成果介紹:工礦商貿(mào)行業(yè)較大以上次生衍生事故分析研究
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作者：鄭曉蒙
本文中次生衍生事故指現(xiàn)場作業(yè)人員（非專業(yè)救援力量）在緊急情況下，沒有采取任何防護措施或處置措施不當(dāng)對被困人員盲目施救引發(fā)人員傷亡擴大的事故，也就是通常所講的“施救不當(dāng)事故”、“盲目施救事故”。
自國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局成立以來，相繼制定了一系列政策法規(guī)，加強了對次生衍生事故的防范工作�！栋踩a(chǎn)法》中明確要求“正確佩戴和使用勞動防護用品”，“防止事故擴大和次生災(zāi)害的發(fā)生”：同時，先后制修訂《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》（總局令第69號）、《生產(chǎn)經(jīng)營單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案編制導(dǎo)則》（GB/T29639 - 2013）等法規(guī)標準．印發(fā)《關(guān)于進一步加強生產(chǎn)安全事故應(yīng)急處置工作的通知》（安委[ 2013]8號）等規(guī)范性文件，開展有限空間作業(yè)專項治理，防范次生衍生事故發(fā)生。然而，由于企業(yè)主體責(zé)任落實不到位、一線作業(yè)人員應(yīng)急救援知識匱乏等原因，近年來，全國工礦商貿(mào)較大以上次生衍生事故多次發(fā)生，損失慘重，亟需對其演化機理等深入研究剖析。筆者對2012~2015年6月全國工礦商貿(mào)行業(yè)發(fā)生的較大以上次生衍生事故有關(guān)情況進行統(tǒng)計分析并探討其發(fā)生規(guī)律和特點，從而提出相應(yīng)的對策措施。
1 近年來較大以上次生衍生事故情況
據(jù)統(tǒng)計，2012~2015年6月，全國工礦商貿(mào)行業(yè)共發(fā)生較大以上次生衍生事故122起（含重大事故1起）、初始涉險174人、死亡455人、受傷145人，占同期工礦商貿(mào)較大事故起數(shù)、死亡人數(shù)的比例分別為13. 1%、12. 2%。實際死亡人數(shù)是初始涉險人數(shù)的2.6倍，平均10.5天發(fā)生一起較大以上次衍生事故。其中，2012、2013、2014年分別發(fā)生事故42起、38起、29起，分別初始涉險65人、53人、36人，分別死亡156人、143人、99人，分別受傷44人、43人、22人，事故起數(shù)分別下降28. 6%、21. 6%，初始涉險人數(shù)分別下降18. 5%、32. 1010，死亡人數(shù)分別下降8.3%、30.8 010，受傷人數(shù)分別下降2. 3%、48.8%；2015年1～6月，發(fā)生事故13起，初始涉險20人、死亡57人、受傷36人。同時，事故集中發(fā)生在有限空間，共116起、死亡435人，分別占95.1%、95. 6%；事故集中多發(fā)于中毒窒息、中毒、窒息3種事故類型，尤其是中毒窒息事故，共80起，死亡290人，分別占65. 60/0、63.7%；集中多發(fā)于私營經(jīng)濟中，共67起、死亡256人，分別占54.9010、56.2%；集中多發(fā)于檢維修作業(yè)環(huán)節(jié)，共82起、死亡297人，分別占67.2 010、65. 3%。
在2012~ 2014年中，全國工礦商貿(mào)較大以上次生衍生事故的起數(shù)、初始涉險人數(shù)和死亡人數(shù)均逐年下降。2012~ 2014年全國工礦商貿(mào)較大次生衍生事故起數(shù)與較大事故總起數(shù)對比情況、較大次生衍生事故死亡人數(shù)與較大事故死亡總?cè)藬?shù)對比情況分別詳見圖1、圖2。
1.1 較大以上次生衍生事故起數(shù)與事故嚴重度呈負相關(guān)，一次死亡3人事故起數(shù)占比最大
在2012~ 2015年6月中，全國工礦商貿(mào)較大以上次生衍生事故按死亡人數(shù)分，事故起數(shù)最多的是3人死亡事故，占59. 0%，第二位的是4人死亡事故，占26. 2%，第三位的是5人死亡事故，占8.2%，6人及以上死亡事故，占6.6%。在2012~2014年中，3人、5人死亡事故起數(shù)和死亡人數(shù)呈現(xiàn)明顯下降趨勢；4人死亡事故起數(shù)和死亡人數(shù)總體呈現(xiàn)下降趨勢；6人及以上死亡事故起數(shù)逐年下降。2012~ 2014年全國工礦商貿(mào)較大以上次生衍生事故按死亡人數(shù)分事故起數(shù)、死亡人數(shù)對比情況分別詳見圖3、圖4。
1.2較大以上次生衍生事故行業(yè)分布相對集中，尤其是市政工程和冶金機械等行業(yè)
在各行業(yè)領(lǐng)域較大以上次生衍生事故中，事故起數(shù)居第一位的是工商貿(mào)其他行業(yè)共76起，占62. 3%，其中冶金機械等8行業(yè)共41起（含金屬冶煉7起），占33. 60/0；市政工程共14起，占1 1.5%；電力行業(yè)共8起，占6. 6%。非高危行業(yè)69起，占56. 6%；占事故起數(shù)居第二位的是化工和危險化學(xué)品行業(yè)共18起，占14.8 010。死亡人數(shù)居第一位的是工商貿(mào)其他行業(yè)共265人，占58. 2%，其中冶金機械等8行業(yè)共148人（含金屬冶煉27人），占
32. 5%；市政工程共44人，占9.7%；非高危行業(yè)238人，占52.3%；死亡人數(shù)居第二位的是化工和危險化學(xué)品行業(yè)共69人，占15. 2%。在2012~2014年中，在各行業(yè)領(lǐng)域中，冶金機械等8行業(yè)、煤礦、金屬非金屬礦山較大以上次生衍生事故起數(shù)和死亡人數(shù)均逐年下降；建筑施工較大以上次生衍生事故起數(shù)、死亡人數(shù)三年來均逐年上升。煤礦、工商貿(mào)其他行業(yè)較大次生衍生事故起數(shù)占事故總起數(shù)、死亡人數(shù)占事故死亡總?cè)藬?shù)比例逐年下降；冶金機械等8行業(yè)和建筑施工較大次生衍生事故起數(shù)占事故總起數(shù)、死亡人數(shù)占事故死亡總?cè)藬?shù)比例逐年上升。各行業(yè)領(lǐng)域較大次生衍生事故起數(shù)占事故總起數(shù)比例、事故死亡人數(shù)占事故死亡總?cè)藬?shù)比例對比情況分別詳見圖5、圖6。
1.3 較大以上次生衍生事故按時段大致呈現(xiàn)正態(tài)分布，大多集中發(fā)生在5—8月
2012~ 2014年各月份較大以上次生衍生事故中，事故起數(shù)、死亡人數(shù)均居第一位的是5月份，共18起、死亡62人，分別占16.5%、15. 6%；事故起數(shù)、死亡人數(shù)均居第二位的是8月份，共15起、死亡54人，分別占13. 8%、13. 6%：事故大多集中發(fā)生在5—8月，也就是氣溫偏高的月份：由于環(huán)境溫度偏高，生物化學(xué)作用加快，容易造成有毒有害氣體積聚，由此產(chǎn)生了次生衍生事故的發(fā)生條件：2012~2014年全國工礦商貿(mào)較大以上次生衍生事故按事故發(fā)生月份分情況分別詳見圖7、圖8。
1.4較大以上次生衍生事故集中多發(fā)于華北地區(qū)和沿海地區(qū)，尤其是內(nèi)蒙古、河北、河南和遼寧四�。▍^(qū)）
在2012~2015年6月中，32個省級統(tǒng)計單位中除西藏外均發(fā)生過較大以上工礦商貿(mào)次生衍生事故。累計發(fā)生8起的省份有內(nèi)蒙古、河北和河南；發(fā)生7起的省份有遼寧；發(fā)生6起的省份有江蘇、福建、云南和新疆；發(fā)生5起的省份有山西、浙江、湖南和陜西；發(fā)生3—4起的省份有安徽、山東、湖北、廣東、廣西、四川、重慶和青海；發(fā)生1~2起的省份有
北京、天津、吉林、黑龍江、上海、江西、海南、貴州、甘肅和寧夏，其中，黑龍江省發(fā)生1起重大事故。累計死亡人數(shù)超過25人的省份有內(nèi)蒙古（31人）、河南（28人）、云南（27人）和河北（26人）。
1.5發(fā)生在有限空間中的較大以上次生衍生事故集中分布在地下有限空間
在各類發(fā)生在有限空間中的較大以上次生衍生事故中，事故起數(shù)居第一位的是地下有限空間，共78起，占67.2 %；地上有限空間事故和密閉設(shè)備事故發(fā)生起數(shù)相同，各19起，各占16. 4%。死亡人數(shù)居第一位的是地下有限空間，死亡288人，占67. 0%，死亡人數(shù)居第二位的地上有限空間，死亡76人，占17.7%。2012~ 2015年6月全國工礦商貿(mào)較大以上次生衍生事故按有限空間分情況詳見表1。
如表1所示，各類地下有限空間較大以上次生衍生事故多發(fā)地下管道，地下管道較大以上次生衍生事故起數(shù)、死亡人數(shù)最多，共17起、死亡57人，分別占21. 8%、19. 8%。污水池較大以上次生衍生事故共15起、死亡43人，分別占19. 2%、16. 3%，三年來變化不大。金屬與非金屬礦井較大以上次生衍生事故共11起、死亡49人，分別占14. 1%、17. 0%。
2 次生衍生事故原因分析
2.1 一線員工應(yīng)急培訓(xùn)不到位
隨著城鎮(zhèn)化步伐的加快，大量外來務(wù)工人員從農(nóng)村轉(zhuǎn)移到城市，高風(fēng)險行業(yè)從業(yè)人員日趨復(fù)雜且流動性大，企業(yè)進行的應(yīng)急管理培訓(xùn)的普遍性和效果大打折扣，并且限于知識結(jié)構(gòu)和教育背景等因素，作業(yè)人員安全意識淡薄，進一步加大了應(yīng)急培訓(xùn)教育工作的困難性，導(dǎo)致作業(yè)人員缺乏有限空間作業(yè)基本應(yīng)急管理知識和自救互救能力。例如，2012年，云南省麗江市簸箕河煤礦“7·19”中毒事故暴露出企業(yè)員工未經(jīng)應(yīng)急培訓(xùn)入井作業(yè)，不具備辨識作業(yè)場所存在的危險因素，以及應(yīng)急處置和自救互救等能力。
2.2 缺少風(fēng)險辨識和現(xiàn)場處置方案
一些企業(yè)尤其是施工企業(yè)對作業(yè)現(xiàn)場的安全風(fēng)險沒有進行辨識或辨識不到位，更沒有開展風(fēng)險評估，應(yīng)急預(yù)案（現(xiàn)場處置方案）缺夫或者針對性和實用性不強，甚至從未進行演練，出現(xiàn)事故后不按應(yīng)急預(yù)案進行救援，往往違章指揮。例如.2013年，青海省西寧火車站改造工程“5·24"窒息事故暴露出企業(yè)對現(xiàn)場地質(zhì)結(jié)構(gòu)、周邊環(huán)境情況掌握不充分，對安
全生產(chǎn)風(fēng)險評估不足，因此未配備有毒、有害氣體檢測設(shè)備和檢測人員。2015年，云南省昆明市落雪銅礦發(fā)生的“4·25”中毒窒息事故暴露出企業(yè)沒有按應(yīng)急救援預(yù)案組織救援，盲目施救造成事故擴大。
2.3 -線員工應(yīng)急救援防護裝備配備不到位
一些企業(yè)沒有按照《安全生產(chǎn)法》的要求設(shè)置或明確安全生產(chǎn)應(yīng)急管理機構(gòu)，配備相應(yīng)應(yīng)急管理人員；安全投入不足，缺少必要的或配備防護能力差的個人防護用品、應(yīng)急救援裝備；兼職救援隊伍水平有待提高，應(yīng)對處置事故的能力不強，事故發(fā)生后，往往因盲目施救導(dǎo)致傷亡人數(shù)擴大。例如，2013年，黑龍江省永盛煤礦發(fā)生的“1·29”中毒事故暴露出企業(yè)存在入井員工不隨身攜帶自救器、不檢查有害氣體等問題。2012年，寧夏興爾泰化工集團公司發(fā)生的“11·20”中毒窒息事故暴露出企業(yè)員工未能正確選用氣體防護設(shè)施，救援過程中使用的濾毒罐和長管式防毒面具防護不可靠。
2.4 “以包代管”造成企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任缺失
部分企業(yè)對有限空間作業(yè)的安全管理重視程度不夠，對于有些工程尤其是像地下管道、污水池、發(fā)酵池、紙漿池等清理、清淤作業(yè)，往往“一包了之”，未對有限空間作業(yè)履行嚴格審批程序，并督促施工單位嚴格按照“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的原則組織作業(yè)。例如，2014年，廣西賀州市大田水電站發(fā)生的“6-5”窒息事故暴露出企業(yè)“層層轉(zhuǎn)包、以包代管”問題突出。
2.5部分中介服務(wù)機構(gòu)把關(guān)不嚴
有的中介服務(wù)機構(gòu)對涉及有限空間建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計不到位；安全評價簡單粗糙，對于評價報告的審查也不嚴格，在安全評價中搞“變通”；監(jiān)理單位安全管理責(zé)任不落實，把關(guān)不嚴。例如，2015年，山西晉城市瑞興化工公司發(fā)生的“5·16”中毒事故暴露出企業(yè)設(shè)計存在缺陷，冷卻池外墻高出地面兩米多，地面人員難以了解冷卻池內(nèi)險情，當(dāng)通過
樓梯爬上冷卻池后已身處險境。
2.6應(yīng)急管理法規(guī)標準不健全
很多行業(yè)應(yīng)急救援物資配備缺乏應(yīng)有的標準。應(yīng)急管理法規(guī)體系有待完善。同時，部分地區(qū)對有限空間作業(yè)的安全監(jiān)管工作重視不夠，存在監(jiān)管力量薄弱、監(jiān)管不到位的問題。例如，2012年，云南麗江市簸箕河煤礦發(fā)生的“7·19”中毒事故暴露出寧蒗縣國土資源局監(jiān)管工作不到位，西川鄉(xiāng)人民政府未按縣政府要求設(shè)置專職安監(jiān)站，安全監(jiān)管力量不足，監(jiān)管針對性不強。
3對策建議
3.1 加強科學(xué)施救宣傳教育和應(yīng)急管理培訓(xùn)
一是選取地下管網(wǎng)、污水池清淤等非常典型的次生衍生事故多發(fā)的作業(yè)，制作電視宣傳片、有限空間作業(yè)安全公益廣告，并在媒體和企業(yè)中播放。二是建立健全適應(yīng)企業(yè)自身發(fā)展的應(yīng)急培訓(xùn)制度，保障培訓(xùn)經(jīng)費，嚴格培訓(xùn)程序、培訓(xùn)時間、培訓(xùn)考核等環(huán)節(jié)。對于無法進行自主培訓(xùn)的企業(yè)，要與具有相應(yīng)條件的培訓(xùn)機構(gòu)聯(lián)合培訓(xùn)，確保企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員和一線作業(yè)人員接受科學(xué)規(guī)范的應(yīng)急培訓(xùn)。三是企業(yè)要根據(jù)生產(chǎn)實際和工藝流程，明確各崗位所需共性的和特有的應(yīng)急知識和操作技能。四是企業(yè)要分析本單位員工的群體特性，編寫科學(xué)實用、簡單易懂的應(yīng)急培訓(xùn)讀本，采取多種方式方法，充分調(diào)動員工參加培訓(xùn)的積極性。五是加大企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員和一線作業(yè)人員的應(yīng)急技能考核力度。實行應(yīng)急技能考核結(jié)果與員工績效掛鉤，建立健全企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員和一線作業(yè)人員應(yīng)急培訓(xùn)檔案，實行企業(yè)與員工雙向蓋章、簽字管理。企業(yè)要定期開展內(nèi)部應(yīng)急培訓(xùn)工作的檢查。
3.2 開展風(fēng)險評估和應(yīng)急能力評估
一是指導(dǎo)企業(yè)開展危險有害因素辨識，分類匯總作業(yè)過程中尤其是有限空間作業(yè)的危險有害因素。二是開展風(fēng)險評估。針對目前企業(yè)尤其是中小企業(yè)有限空間事故應(yīng)急預(yù)案編制中普遍存在的安全生產(chǎn)危險有害因素辨識缺失或不到位、風(fēng)險評估不到位的現(xiàn)狀，擬在部分省、市（區(qū)），以及中央企業(yè)開展安全生產(chǎn)風(fēng)險辨識標準化數(shù)字化體系建設(shè)試點，從根本上解決應(yīng)急預(yù)案針對性不強、實用性不夠和可操作性差的問題。三是開展企業(yè)應(yīng)急能力評估，
提出應(yīng)急能力評估的方法和程序，組織開展評估工作。
3.3在優(yōu)化預(yù)案的基礎(chǔ)上推行應(yīng)急處置卡
一是不斷優(yōu)化有限空間事故應(yīng)急預(yù)案尤其是現(xiàn)場處置方案，通過推動應(yīng)急預(yù)案“專業(yè)化、簡明化、卡片化”，實現(xiàn)應(yīng)急預(yù)案科學(xué)、簡明、易記、好用。二是在有限空間事故應(yīng)急預(yù)案及現(xiàn)場處置方案的基礎(chǔ)上編制應(yīng)急處置卡，一種用以展現(xiàn)現(xiàn)場處置方案或其要點，另一種則用以展現(xiàn)企業(yè)不同層級應(yīng)急組織機構(gòu)功能組，以及負責(zé)人在事故處置的應(yīng)急響應(yīng)、后
期處置中所采取的行動措施。三是組織開展各種形式的有限空間事故應(yīng)急演練，尤其把有限空間作業(yè)安全作為“安全生產(chǎn)月”活動中應(yīng)急預(yù)案演練的一項重要內(nèi)容，提高從業(yè)人員應(yīng)對處置有限空間作業(yè)事故能力，防范類似事故發(fā)生。
3.4加強有限空間作業(yè)安全管理
一是要在摸清本企業(yè)有限空間情況，并建立管理臺賬，建立健全有限空間作業(yè)安全管理規(guī)章制度和操作規(guī)程的基礎(chǔ)上，必須嚴格實行作業(yè)審批制度，嚴禁擅自進入有限空間作業(yè)。二是必須做到“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”。必須采取通風(fēng)措施，保持空氣流通；必須對有限空間的氧濃度、有毒有害氣體濃度等進行檢測，檢測結(jié)果合格后，方可作業(yè)。嚴禁通
風(fēng)、檢測不合格作業(yè)。三是必須加大應(yīng)急救援投入，配備應(yīng)急救援裝備、器材、設(shè)備尤其是個人防中毒窒息等防護用品并做好保養(yǎng)維護，嚴禁無防護監(jiān)護措施作業(yè)。四是將有限空間作業(yè)發(fā)包給其他單位實施的，要建立有限空間作業(yè)發(fā)包管理制度，嚴格審查承包單位的安全生產(chǎn)條件，要進行安全交底，與承包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，并對作業(yè)安全負主體責(zé)任。存在多個承包方時，企業(yè)應(yīng)當(dāng)對承包方的安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。
3.5 加強企業(yè)有限空間作業(yè)安全監(jiān)管
一是加快制定完善應(yīng)急管理法律法規(guī)標準體系。加快制定《安全生產(chǎn)應(yīng)急管理條例》。逐步制定完善不同行業(yè)應(yīng)急救援裝備配備標準。二是加強針對重點時段、重點地區(qū)、重點行業(yè)的監(jiān)管。要按照因施救不當(dāng)導(dǎo)致?lián)p失擴大事故發(fā)生的季節(jié)性、地區(qū)性、行業(yè)性規(guī)律特點，適時下發(fā)通知、通報，督促、提醒相關(guān)企業(yè)加強安全管理，防范次生衍生事故的發(fā)生。三是開展安全生產(chǎn)應(yīng)急管理專項檢查。通過專項檢查，督促各級政府和企業(yè)尤其是中小微企業(yè)進
一步加強應(yīng)急管理工作。四是不斷深化有限空間作業(yè)專項治理。針對有限空間作業(yè)的危險特點和目前安全管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)和問題，尤其是今年以來發(fā)生的山西陽城“5·16”中毒事故、湖南常德“8·28”中毒事故等次生衍生事故，有必要不斷深化有限空間作業(yè)專項治理。同時，加強對安全評價、設(shè)計、監(jiān)理等中介服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督管理。從源頭上采取防范措施，堅決治理糾正有限空間作業(yè)違規(guī)違章行為，督促企業(yè)加強有限空間作業(yè)安全管理。
4摘要：
通過對2012~ 2015年6月全國工礦商貿(mào)行業(yè)發(fā)生的較大以上次生衍生事故行業(yè)分布、地域分布、時段分布、空間分布等特征的分析，歸納總結(jié)了次生衍生事故發(fā)生的規(guī)律和特點，根據(jù)事故致因理論，對次生衍生事故原因進行了分析，并提出對策措施，為降低工礦商貿(mào)次生衍生事故發(fā)生率、減少人員傷亡提供理論支撐。
