基于行為安全理論的化工事故統(tǒng)計(jì)及分析
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周 琳1,2，傅 貴1,2，劉希揚(yáng)1,2
（1．中國礦業(yè)大學(xué)<北京>資源與安全工程學(xué)院，北京100083；
2．中國礦業(yè)大學(xué)<北京>煤炭資源與安全開采國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100083）
摘要：行為安全理論是事故分析和預(yù)防的理論和方法，應(yīng)用基于行為安全理論的事故致因“2 -4”模型對10起化工事
故的直接、間接、根本、根源原因進(jìn)行分析。結(jié)果表明：該模型是化工事故分析的有效方法。10起事故的直接原因主要為
一線員工在涉及高溫加熱工藝、帶壓設(shè)備、有毒有害環(huán)境和動火作業(yè)中的違規(guī)違章操作，管理人員未建立或運(yùn)行安全管
理體系等不安全動作及不安全物態(tài)，且不安全物態(tài)與管理人員不安全行為有關(guān)；間接原因是一線員工缺乏崗位安全操作
等知識，管理人員缺乏安全管理、技術(shù)等知識，導(dǎo)致其安全意識薄弱，養(yǎng)成不良的安全習(xí)慣；根本原因是組織安全教育等
管理程序缺失和執(zhí)行不力；根源原因是組織成員對安全的重要度等安全文化元素缺乏理解。
關(guān)鍵詞：行為安全；事故致因“2 -4”模型；化工行業(yè)；統(tǒng)計(jì)分析
中圖分類號：X928 doi: 10. 11731/j．issn．1673 -193x．2016. 01. 028
0 引 言
對以往化工事故進(jìn)行原因分析，提出相應(yīng)解決措施，是事故預(yù)防的有效方法�，F(xiàn)階段我國學(xué)者對化工事故的類型、時(shí)間、空間分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對特定事故或特定類型事故進(jìn)行原因分析，但鮮有將行為安全理論應(yīng)用于事故分析中。本文應(yīng)用基于行為安全理論的事故致因“2 -4”模型，對10起化工事故的直接、間接、根本、根源原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期提供一種系統(tǒng)、全面的化工事故分析方法和思路。
1 理論基礎(chǔ)和事故樣本說明
1.1 理論基礎(chǔ)
行為安全認(rèn)為事故是行為鏈的運(yùn)行結(jié)果，預(yù)防事故需要控制行為鏈的各環(huán)節(jié)。事故致因“2-4”模型是基于行為安全理論，在Heinrich、Bird&Loftus和Reason事故致因鏈的基礎(chǔ)上提出的。該模型將事故原因分為事故引發(fā)人所在組織的內(nèi)部原因和外部原因。將內(nèi)部原因分為組織和個(gè)人兩個(gè)行為層面。組織層面的事故原因?yàn)榻M織安全文化缺失（根源原因）和組織管理體系缺失（根本原因），個(gè)人層面的事故原因?yàn)閭�(gè)人安全知識不足、安全意識不高、安全習(xí)慣不佳（間接原因）和人的不安全動作和物的不安全狀態(tài)（直接原因）。這4類原因分別對應(yīng)事故發(fā)生4個(gè)階段的行為，即指導(dǎo)行為、運(yùn)行行為、習(xí)慣性行為、一次性行為和物態(tài)。正是由于2個(gè)行為層面、4個(gè)階段的行為控制缺欠導(dǎo)致事故發(fā)生。事故致因“2-4”模型表述為圖1，圖中模塊1~9都具有詳細(xì)定義。有效的事故模型是調(diào)查、分析、預(yù)防事故的基礎(chǔ)，本文選取該模型作為事故分析的理論基礎(chǔ)。
《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定生產(chǎn)經(jīng)營單位具有安全生產(chǎn)工作的主體責(zé)任，因此組織是預(yù)防事故的主體力量。主鏈條（模塊1~7）闡述事故發(fā)生的組織內(nèi)部原因。本文選取主鏈條對事故樣本進(jìn)行分析。
1.2 事故樣本說明 本文隨機(jī)選取國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局官方網(wǎng)站上公布的10起化工事故，從事故調(diào)查報(bào)告中獲取相關(guān)信息。10起事故基本信息見表1。
2 化工事故原因分類和統(tǒng)計(jì)方法
2.1 直接原因
事故的直接原因是不安全動作和不安全物態(tài)。不安全動作，是引起當(dāng)次事故或?qū)Ξ?dāng)次事故發(fā)生有重要影響的動作。不安全物態(tài)，指引起當(dāng)次事故的不安全物態(tài)。
一線操作員工與管理人員工作內(nèi)容不同，因此表現(xiàn)出不同的不安全動作。本文統(tǒng)計(jì)事故報(bào)告中提及的、能從中分析出的、與事故直接相關(guān)的不安全動作，對一線操作員工和管理人員分開統(tǒng)計(jì)。
不安全物態(tài)是指事故報(bào)告中提到的設(shè)備、設(shè)施的設(shè)計(jì)、工藝缺陷。
2.2 間接原因
事故的間接原因是個(gè)人的安全知識、安全意識、安全習(xí)慣的缺欠。安全知識是指引起不安全動作或物態(tài)的知識。安全意識指及時(shí)發(fā)現(xiàn)和及時(shí)消除危險(xiǎn)源的能力。安全習(xí)慣指平時(shí)的習(xí)慣及平時(shí)的做法。對于安全知識、安全意識、安全習(xí)慣三者的關(guān)系認(rèn)為安全知識不足引起了安全意識不高和安全習(xí)慣不佳。10起事故報(bào)告中很少提及組織成員安全知識、安全意識的具體欠缺，本文根據(jù)邏輯分析認(rèn)為違反法律法規(guī)、操作規(guī)程、安全常識的不安全動作或不安全物態(tài)的產(chǎn)生都是由安全知識不足引起的，進(jìn)而分析出其欠缺的知識點(diǎn)，并且得到安全意識不高的結(jié)論。如果事故報(bào)告中提及個(gè)人多次出現(xiàn)不安全動作，則可認(rèn)為其安全習(xí)慣不佳。此項(xiàng)內(nèi)容一線操作員工和管理人員分開統(tǒng)計(jì)。
2.3根本原因
事故的根本原因是組織安全管理體系缺失。本文將職業(yè)健康安全管理體系( OHSMS)作為參照，依據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，著重統(tǒng)計(jì)安全管理組織結(jié)構(gòu)、安全管理程序的缺失。事故報(bào)告中，對此項(xiàng)原因缺乏直接描述，通過對個(gè)人行為的邏輯分析得到此項(xiàng)事故原因。
安全管理程序的缺失和未執(zhí)行是管理體系的兩種問題。安全管理程序缺失是指未將生產(chǎn)各環(huán)節(jié)形成程序文件。安全管理程序的未執(zhí)行是安全管理體系未實(shí)現(xiàn)“PDCA”的運(yùn)行模式，即未定期監(jiān)測執(zhí)行情況、未對體系執(zhí)行效果進(jìn)行評估，未實(shí)現(xiàn)體系的持續(xù)改進(jìn)。為了統(tǒng)計(jì)方便，本文將某項(xiàng)管理程序的缺失和未執(zhí)行歸為一項(xiàng)。
2.4根源原因
事故的根源原因指組織安全文化的缺失。安全文化也稱為安全理念，是組織安全指導(dǎo)思想的集合體。我國學(xué)者傅貴等人將安全文化內(nèi)容具體為32個(gè)組成元素，構(gòu)成安全文化元素表。對照安全文化元素表，找到組織安全文化的缺失，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。
3 化工事故原因統(tǒng)計(jì)與分析
3.1 直接原因統(tǒng)計(jì)
10起事故有一線操作員工違規(guī)操作觸發(fā)的，也有 事故發(fā)生后一線救援人員違規(guī)救援，造成的二次事故。 事故1、6、7的違規(guī)違章操作表現(xiàn)為在高溫加熱流程中反應(yīng)溫度控制不當(dāng)或操作順序錯(cuò)誤，事故10中一線員工過量投放反應(yīng)物料，事故2是在進(jìn)入有限空間作業(yè)前未對有毒有害氣體檢測，事故3是對帶壓反應(yīng)釜違規(guī)維修，事故4、5、8是在不滿足動火作業(yè)條件下違規(guī)動火作業(yè)。事故1、2、10是在事故發(fā)生后，一線救援人員未采取防護(hù)措施進(jìn)行救援，造成損失擴(kuò)大。因此，一線操作人員的不安全動作分為違規(guī)違章操作和違規(guī)救援。
管理人員的不安全動作多隱藏在日常管理活動中。10起事故中管理人員的不安全動作可以歸納為3類：①未進(jìn)行安全生產(chǎn)條件論證和審批；②未建立、未運(yùn)行安
全管理體系；③決策失誤。未進(jìn)行安全生產(chǎn)條件論證和審批指管理人員未依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》等辦理生產(chǎn)許可證，未對化工建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行安全生產(chǎn)條件論證；未建立或未運(yùn)行安全管理體系是指管理人員未建立合理的安全管
理組織機(jī)構(gòu)、完善的安全管理程序，或者未按照管理體系程序進(jìn)行管理；決策失誤表現(xiàn)在緊急情況下，管理者不能對當(dāng)前的安全形勢進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，做出決策。
事故1、4、5、9、10存在不安全物態(tài)。事故1、10中自行改裝的反應(yīng)裝置存在缺陷，事故5中自行設(shè)計(jì)的硫酸儲罐剛度強(qiáng)度不達(dá)要求，且罐區(qū)沒有存液池和防護(hù)提等安全設(shè)施。事故9中采用高于正常工藝要求的反應(yīng)溫度并更換原料。事故4中輸油管道與市政排水暗渠
交匯。
將10起事故的直接原因統(tǒng)計(jì)如表2。
表2說明一線員工的不安全動作以違規(guī)違章操作為主，管理人員的不安全動作主要有未進(jìn)行安全生產(chǎn)條件論證和審批，未建立或未運(yùn)行安全管理體系。通過分析可知正是由于管理人員未進(jìn)行安全生產(chǎn)條件論證以及在組織運(yùn)行過程中未實(shí)施隱患排查等安全管理程序，才導(dǎo)致了不安全物態(tài)存在。所以，不安全物態(tài)與管理人員的不安全行為有關(guān)。
3.2 間接原因統(tǒng)計(jì)
將10起化工事故間接原因統(tǒng)計(jì)入表3。
通過對案例分析，一線操作人員安全知識不足情況如圖2所示，其安全意識不高表現(xiàn)在沒有意識到崗位的危險(xiǎn)因素（案例1、2、3、4、5、8、9、10），沒有意識到違章操作的危險(xiǎn)性（案例1、2、3、4、5、6、7、8、10），沒有意識到貿(mào)然實(shí)施救援的危險(xiǎn)性（案例l、2、10），沒有意識到崗位職責(zé)的重要性（案例4、8），沒有意識到非正常情況下隨意操作的危險(xiǎn)性（案例10）。安全習(xí)慣不佳體現(xiàn)在馬虎對待日常安全檢查（案例4）和隨意堆放�；返牟涣剂�(xí)慣（案例9）。管理人員安全知識不足情況如圖3所示，安全意識不高表現(xiàn)為沒有意識到缺失安全管理體系或體系運(yùn)行不力的危險(xiǎn)性（案例1~ 10），沒有意識到在不具備安全生產(chǎn)的條件下進(jìn)行生產(chǎn)的危險(xiǎn)性(案例1、2、3、5、7、9、10)，沒有意識到有效應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急演練的重要性（案例1、2、4、6、10）。安全習(xí)慣不佳表現(xiàn)在養(yǎng)成違法經(jīng)營的習(xí)慣（案例3、5、9、10）和忽視日常安全檢查的習(xí)慣（案例4）。
從表3看出：①10起事故都涉及一線員工和管理人員安全知識不足、安全意識不高。知識控制是解決這兩類欠缺的有效手段。②管理人員的不安全習(xí)慣更突出。圖2和圖3得出：一線操作人員與管理人員缺少的安全知識不同，在進(jìn)行安全培訓(xùn)時(shí)，對缺少的知識重點(diǎn)教育。
3.3 根本原因統(tǒng)計(jì)
通過對事故直接原因和間接原因的分析，對照《危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化通用規(guī)范》( AQ3013 -2008)，將10起事故安全管理體系缺失列入表4。
表4說明，化工企業(yè)安全管理體系不足主要表現(xiàn)在管理體系程序的缺失和未執(zhí)行。安全教育培訓(xùn)、崗位安全操作、法律法規(guī)符合性管理、事故應(yīng)急救援是安全管理體系中的主要缺失程序，其他化工企業(yè)在建立管理體系時(shí)更需注重這些程序的編寫和執(zhí)行。
3.4 根源原因統(tǒng)計(jì)
根據(jù)前3項(xiàng)原因分析，對照安全文化元素表找出每個(gè)事故組織安全文化元素的缺失，結(jié)果如表5所示。
發(fā)生事故的組織都表現(xiàn)出對“安全的重要度”、“安全主要決定于安全意識”、“管理層的負(fù)責(zé)程度”、“安全培訓(xùn)的作用”、“安全管理體系的作用”這些安全理念理解的不足，說明組織對安全不夠重視，沒有重視通過解決人的習(xí)慣性行為和操作動作以預(yù)防事故，管理層對安
全不夠負(fù)責(zé)任，同時(shí)沒能重視安全培訓(xùn)和安全管理體系的重要性。7個(gè)事故組織表現(xiàn)出法律法規(guī)缺乏重視，5個(gè)組織不注重應(yīng)急能力的培養(yǎng)。其余表現(xiàn)出的安全文化缺失不是發(fā)生事故的組織普遍存在的，但也是事故發(fā)生的根源力量。
4 結(jié)論及建議
1)基于行為安全理論的事故致因“2-4”模型將事故原因具體為2個(gè)層面、4個(gè)階段的行為控制欠缺，形成具有邏輯的鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)，提供了層次清晰、定義明確的事故分析方法。本文證明該模型應(yīng)用于化工事故分析的可行性與有效性，分析結(jié)果有助于指導(dǎo)化工行業(yè)安全管
理實(shí)踐。
2)事故案例中一線員工和管理人員在個(gè)人行為層面出現(xiàn)不同缺失，因此組織需采取針對性的行為控制措施；事故發(fā)生組織缺失特定的安全管理體系程序以及對特定安全文化元素理解不到位，表明這些組織行為層面缺失是化工行業(yè)普遍存在的，在日常安全管理中應(yīng)給予
重視。
3)應(yīng)根據(jù)事故分析結(jié)果制定系統(tǒng)性的事故預(yù)防對策，只有依次解決事故的根源、根本、間接原因，才能有效消除事故的直接原因，從而達(dá)到預(yù)防事故的目的。
