包頭市室內(nèi)環(huán)境與兒童肺炎的相關(guān)性
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王麗芳1,2，黃曉影1，張寅平2，SUNDELL Jan2，王曉光3，何麗娟1，金 光1
（1．內(nèi)蒙古科技大學(xué)能源與環(huán)境學(xué)院，內(nèi)蒙古包頭014010；2．清華大學(xué)建筑技術(shù)科學(xué)系，北京100084；3．包頭稀土高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)土地收儲中心，內(nèi)蒙古包頭014010）
[摘要]為了探討包頭市學(xué)齡前兒童肺炎的患病率及其與現(xiàn)代住宅室內(nèi)環(huán)境因素間的相關(guān)性，于2014年3~7月隨機選取了包頭市37所幼兒園的4 771名3~7歲兒童進行了一項橫斷面流行病學(xué)調(diào)研。本研究是全國性調(diào)研“中國室內(nèi)環(huán)境與兒童健康研究( CCHH)”中的一部分。結(jié)果顯示，包頭市兒童肺炎患病率為22. 7%。通過卡方檢驗及多元Logistic回歸方法分析發(fā)現(xiàn)：家庭成員過敏史、家庭成員吸煙、比預(yù)產(chǎn)期提前出生均與肺炎患病率有顯著的正相關(guān)性。室內(nèi)環(huán)境因素如新裝修、室內(nèi)出現(xiàn)發(fā)霉、污斑、凝結(jié)水等潮濕跡象是兒童肺炎的危險因素。而母乳喂養(yǎng)以及經(jīng)常晾曬被褥與兒童肺炎有顯著的負(fù)相關(guān)性（aOR，95% CI分別為0.69，0.59~0.81；0. 61，0.47~0.78）。本研究表明學(xué)齡前兒童肺炎患病率與現(xiàn)代住宅室內(nèi)環(huán)境因素
存在相關(guān)性。
[關(guān)鍵詞]肺炎；兒童；患病率；室內(nèi)空氣品質(zhì)；危險因素 [中圖分類號]TU111
0 引 言
盡管肺炎是一種可預(yù)防并且可治療的疾病，但在2013年，全球仍有約93萬5歲以下兒童死于肺炎，占總死亡兒童的14.9%。Rudan等在2010年一項全球兒童肺炎流行病學(xué)及病因?qū)W研究中指出，中國兒童肺炎發(fā)病率、死亡率均明顯高于發(fā)達(dá)國家。兒童肺炎的患病原因以及如何預(yù)防控制肺炎是全球共同關(guān)注的話題。研究表明，家庭收入、母親教育程度、室內(nèi)空氣污染、二手煙暴露等家庭環(huán)境與兒童肺炎具有顯著相關(guān)性。我國隨著現(xiàn)代化和城市化的快速推進，室內(nèi)環(huán)境暴露正經(jīng)歷著急劇的變化，而關(guān)于現(xiàn)代室內(nèi)環(huán)境暴露與兒童肺炎的相關(guān)性研究卻甚少。為了深入了解我國住宅室內(nèi)環(huán)境對兒童哮喘、過敏性鼻炎、肺炎等疾病的健康效應(yīng)，由全國十多個城市參與的一項流行病學(xué)調(diào)查——中國室內(nèi)環(huán)境與兒童健康研究( China，Children，Homes，Health，簡稱CCHH)于2010年啟動。本研究是CCHH的一部分，重點在于識別現(xiàn)代住宅中與兒童肺炎相關(guān)的家庭環(huán)境危險因素，從而為兒童肺炎預(yù)防和干預(yù)措施的制定提供科學(xué)依據(jù)。
1 研究方法
1.1 人群樣本
本次調(diào)查于2014年3～7月在內(nèi)蒙古包頭市市區(qū)（昆都侖區(qū)、青山區(qū)、東河區(qū)以及九原區(qū)）范圍內(nèi)進行，不包括旗縣地區(qū)。本調(diào)查采用橫斷面流行病學(xué)研究方法，橫斷面研究方法是指在特定的時間內(nèi)研究特定范圍的人群中疾病或健康狀況的分布，并描述有關(guān)變量與疾病或健康狀況的關(guān)系。研究對象是包頭市城區(qū)學(xué)齡前期兒童（上幼兒園的兒童），樣本的確定采用整群抽樣的抽樣調(diào)查方法，即從學(xué)齡前期兒童總體中隨機抽取若干群組，抽取其中部分作為觀察單位組成樣本。本研究隨機抽取包頭市區(qū)37所幼兒園，每所幼兒園的全體幼兒作為調(diào)查對象。具體問卷調(diào)查過程與CCHH研究一致。
1.2 調(diào)查問卷
調(diào)查問卷主要包括三部分，第一部分是關(guān)于兒童和家庭背景資料，包括主要性別、年齡、家庭年收入等信息；第二部分是關(guān)于兒童及家庭成員的健康狀況，主要依據(jù)國際兒童哮喘和過敏研究( International Study on Asthma and Allergy in Children，ISAAC)關(guān)于兒童哮喘等過敏性疾病的核心問題；第三部分是關(guān)于兒童住所環(huán)境狀況，主要依據(jù)瑞典的Dampness in Buildings and Health( DBH) 研究中關(guān)于家居住宅環(huán)境的問卷內(nèi)容，并根據(jù)中國住宅建筑類型、室內(nèi)特征和中國文化、生活方式、生活習(xí)慣等進行了調(diào)整。
1.3 數(shù)據(jù)分析
本研究的問卷調(diào)查數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0進行錄入與數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)錄入過程采用雙人雙錄，從而保證錄入環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制。本論文中所有百分比數(shù)據(jù)均為有效百分比，即剔除相應(yīng)數(shù)據(jù)的缺失值。采用卡方( X2)檢驗評價不同暴露群組間患病率的差異性是否具有統(tǒng)計學(xué)上的顯著意義。同時采用多元Logistic回歸模型分析兒童肺炎與環(huán)境暴露因素間的關(guān)聯(lián)性，并以單因素和多因素條件下95%置信區(qū)間(950/0 CI:95% confidence interval)的初始比值比( OR: crude odds rations)和調(diào)整比值比(aOR:adjusted odds rations)來評價室內(nèi)環(huán)境因素對兒童健康效應(yīng)的危險度。本論文中所有統(tǒng)計學(xué)分析，均采用了5%的顯著性水平和雙側(cè)檢驗，并且P值小于0. 05為具有顯著性的判斷依據(jù)。
2 結(jié)果與討論
2.1 一般人口學(xué)特征
本次問卷調(diào)查共發(fā)放6 882份，有效回收5 458份，回收率為79. 3%。由于1、2和8歲兒童的數(shù)量較少(0.9%)，故剔除此年齡的兒童以及未回答兒童年齡的382份問卷。此外，去除未回答“是否被醫(yī)生確診過患有肺炎”的305份問卷。因此，最終分析的問卷是4 771份3~7歲的兒童。其中男孩占50. 1%，女孩占49. 9%；3歲、4歲、5歲、6歲、7歲兒童各占4. 8%、25. 9%、31. 4%、28. 4%、9.5%。21. 5%的家長報告家庭成員中存在哮喘、過敏性鼻炎、濕疹等過敏史。家庭成員有人吸煙的報告率為60. 7%。母乳喂養(yǎng)的報告率為78. 9%，其中堅持母乳喂養(yǎng)6個月以上的占80. 8%，而全母乳喂養(yǎng)超過6個月的占到35. 9%。
2.2肺炎與一般人口特征的關(guān)系
本調(diào)查顯示，有83.7%的調(diào)查兒童居住在城區(qū)并且63. 7%的兒童自出生以來一直住在目前住所，因此本研究代表的是包頭市城區(qū)兒童肺炎患病率情況。如表1所示，22. 7%的兒童報告被醫(yī)生確診過患有肺炎，其中患有肺炎的男孩( 23. 9%)多于女孩( 21.5%)，但顯著性不明顯(P =0.053)。與3歲兒童相比，4~7歲兒童肺炎患病率隨著年齡的增長而增高，并且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。家庭成員中有過敏史或有人吸煙都會增加兒童患肺炎的幾率（a O R >1且P<0.05）。與全國CCHH研究中其他城市相比，包頭兒童肺炎患病率最低。見圖1（數(shù)據(jù)來源于CCHH研究中各城市的上報數(shù)據(jù)）。張濤通過綜述文獻后發(fā)現(xiàn)，我國不同地區(qū)兒童肺炎發(fā)病率存在差異，總體來說，南方高于北方，尤其是西南、華南地區(qū)比華北、華東地區(qū)高。肺炎發(fā)病率存在地區(qū)差異的部分原因可能在于醫(yī)療保健條件、人口密度、氣候等因素。東部、南部地區(qū)人口密度大、空氣濕度大、相對更發(fā)達(dá)，而西部地區(qū)地廣人稀，氣候干燥，但醫(yī)療保健條件相對差些。本研究顯示，在包頭僅有10. 0%的家庭住宅面積低于60m2，遠(yuǎn)低于上海(35.4%)、北京(22.8%)、烏魯木齊(18.9%)、南京(25.2%)等其他城市。
在調(diào)查人群中，有60. 2%的兒童母乳喂養(yǎng)時間大于6個月，與全國其他城市相比，本市的母乳喂養(yǎng)率排位靠前（見圖2，數(shù)據(jù)來源于CCHH研究中各城市的上報數(shù)據(jù)）。本研究發(fā)現(xiàn)，母乳喂養(yǎng)是兒童肺炎的保護性因素。一項5歲以下兒童急性下呼吸道感染危險因素調(diào)查發(fā)現(xiàn)，低出生體重、缺乏純母乳喂養(yǎng)、室內(nèi)擁擠等與急性下呼吸道感染的加重顯著相關(guān)。純母乳喂養(yǎng)或延長母乳喂養(yǎng)時間對兒童過敏性疾病是否具有保護作用的爭議仍在進行，但母乳喂養(yǎng)對感染的保護作用已達(dá)成一致意見。
本研究表明，與兒童共同居住的吸煙者高達(dá)60. 7%，這從側(cè)面說明本市大多數(shù)兒童處于環(huán)境吸煙暴露( ETS)中，大量流行病學(xué)研究顯示，被動吸煙是兒童肺炎患病率的危險因素，這與本次研究結(jié)果一致。
2.3肺炎與其他疾病的關(guān)系
由表2看出，肺炎的患病率最高，同時，患有喉炎、肺結(jié)核、哮喘、過敏性鼻炎的兒童患肺炎的危險性更高。除過敏性鼻炎外，模型I與模型Ⅱ中肺炎與所列疾病的相關(guān)性基本保持不變。
2.4肺炎與室內(nèi)環(huán)境及生活習(xí)慣的關(guān)系
由表3可見，比預(yù)產(chǎn)期提前1周以上出生的兒童患肺炎的危險性要高于預(yù)產(chǎn)期內(nèi)出生的兒童( aOR，95% CI:1. 44，1.21~1.71)，且具有顯著性(P <0.001)。胎齡在37足周以前出生的活產(chǎn)嬰兒稱為早產(chǎn)兒或未成熟兒。早產(chǎn)兒由于組織器官發(fā)育不成熟，特異性和非特異性免疫功能低下，易引起肺部感染。而肺炎一旦發(fā)生，病死率很高。一項支原體感染與新生兒肺炎關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒支原體檢出率明顯高于正常新生兒(P<0. 01，RR>3)。
室內(nèi)潮濕現(xiàn)象（如發(fā)霉、污斑或褪色、地板剝離、凝結(jié)水等）是兒童肺炎的重要危險因素。包頭地區(qū)氣候干燥，與北京、重慶、上海等地相比室內(nèi)潮濕問題并不嚴(yán)重，出現(xiàn)發(fā)霉、污斑或褪色、地板剝離、凝結(jié)水的報告率分別為2. 7%、3.5%、18. 7%和2. 9%。然而，室內(nèi)潮濕問題卻與兒童肺炎相關(guān)性顯著。一方面，室內(nèi)出現(xiàn)潮濕問題越多的家庭清潔房間的頻率越低（數(shù)據(jù)未給出），衛(wèi)生條件越差，容易滋生微生物如塵螨、霉菌等；另一方面，室內(nèi)出現(xiàn)潮濕問題的家庭開窗頻率低（數(shù)據(jù)未給出），低通風(fēng)率的環(huán)境下兒童更易患肺炎。
本研究一個重要的發(fā)現(xiàn)是住宅重新進行過裝修的家庭兒童患肺炎的報告率更高( aOR，95% CI:1. 25,1.02～1. 54)，但兒童是否患肺炎與住宅的房齡無關(guān)。目前室內(nèi)裝修材料很多都是人造板如膠合板、刨花板、多層實木板以及人造皮革（一種塑料皮革）等，其制造過程中的粘合劑以及表面處理過程中使用的各種涂料、油漆等會散發(fā)危害健康的甲醛、苯系物等有機揮發(fā)物以及增塑劑、阻燃劑、多環(huán)芳烴等半揮發(fā)有機化合物。一項小白鼠呼吸道過敏性實
驗表明，長期暴露于有機揮發(fā)物的小白鼠將加劇其慢性呼吸道炎癥。臺灣一項緊固件行業(yè)工人健康風(fēng)險評估研究顯示，暴露于多環(huán)芳烴的工人一生肺癌風(fēng)險及皮膚癌風(fēng)險均超過美國最高法院規(guī)定的顯著風(fēng)險水平。但目前還沒有已發(fā)表的關(guān)于室內(nèi)空氣中有機揮發(fā)物及半揮發(fā)有機化合物對兒童肺炎影響的研究。本項目在后續(xù)的病例對照研究中將探討此問題。
從出生到現(xiàn)在接受過抗生素治療的兒童肺炎患病率是從未接受過抗生素治療兒童的3倍( aOR，95% CI:3. 33，2.76~4.02)。抗生素不僅能殺滅細(xì)菌而且對霉菌、支原體、衣原體等其它致病微生物也有良好的抑制和殺滅作用。但我國是世界上濫用抗生素最嚴(yán)重的國家之一�？股氐臑E用會造成細(xì)菌耐藥性增強，產(chǎn)生過敏、菌群失調(diào)、二次感染等不良反應(yīng)。新疆一項研究也顯示，兒童鼻咽部肺炎鏈球菌對紅霉素等的耐藥性高達(dá)90%以上，對青霉素的耐藥性(53%)明顯高于頭孢類抗生素耐藥性。由于致病菌耐藥性的增長嚴(yán)重影響了嬰幼兒肺炎的治療。
目前家里是否飼養(yǎng)寵物與兒童是否患有肺炎無關(guān)，但大多數(shù)家長經(jīng)過規(guī)避行為（因過敏性疾病而放棄或拒絕飼養(yǎng)）。清潔習(xí)慣也是如此。經(jīng)常晾曬被褥是兒童肺炎的保護因素( aOR，95 010 CI:0.61，0. 47~0.78)。當(dāng)室內(nèi)相對濕度超過35%，被褥中就會滋生塵螨，晾曬被褥可以殺死被褥中的塵螨。塵螨是哮喘、過敏性鼻炎、濕疹等過敏性疾病的主要過敏原之一，70%以上的過敏性鼻炎源于塵螨過敏，而塵螨濃度超過100個／克塵便可誘發(fā)兒童哮喘。
通過逐步向前多元Logistic回歸法對上述模型進行簡化，并通過不同方法（后退法）驗證后得到了一致的結(jié)果。兒童肺炎的顯著性危險因素：家庭成員過敏史、家庭成員吸煙、接受過抗生素治療、住宅新裝修、住宅內(nèi)有污斑或褪色(aOR(95% CI)>1)以及保護因素：母乳喂養(yǎng)以及經(jīng)常曬被褥( aOR(95%CI)<1)。見圖3。
2.5缺陷及局限性
橫斷面流行病學(xué)研究可能受到選擇偏倚的影響。本研究對象是從包頭市市區(qū)隨機選取的幼兒園中學(xué)齡前期兒童，調(diào)查前對他們的健康狀況并不知曉，并且本調(diào)查樣本量足夠大且覆蓋4個所有城區(qū)，研究對象具有代表性。另外，與本調(diào)查相似的重慶調(diào)查研究通過對未應(yīng)答者做短問卷跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，未應(yīng)答者返回的短問卷信息和應(yīng)答者返回的長問卷信息無顯著性差異。因此，選擇偏奇對本研究結(jié)果的影響得到了一定程度的控制。
另一個潛在影響是回憶偏倚，即由于調(diào)查對象記不清或遺忘了與研究相關(guān)的一些信息所引起的。本研究中問卷是由兒童父母完成，父母對兒童是否被醫(yī)生診斷過患有肺炎應(yīng)該不會忘記，且應(yīng)答率高(94%)。其他室內(nèi)環(huán)境問題都是詢問“目前”情況且比較具體，而且此問卷已經(jīng)在瑞典、保加利亞、美國以及中國其他城市進行過多次測試，并未發(fā)現(xiàn)信息偏差。因此，此類偏倚在本研究中在可接受范圍內(nèi)。
最后，本調(diào)查一個缺陷是缺乏入戶現(xiàn)場調(diào)查及！測量。本課題分為兩個階段，第一階段是橫斷面研究，主要調(diào)查兒童肺炎等呼吸道疾病的患病率及家庭環(huán)境暴露情況。第二階段是病例對照研究，專業(yè)調(diào)查員入戶現(xiàn)場調(diào)查室內(nèi)環(huán)境并測量室內(nèi)溫度、濕度、通風(fēng)率、（半）揮發(fā)性有機污染物、過敏原等，對第一階段的暴露因素進行驗證和進一步的分析。本論文是第一階段的結(jié)果。
3 結(jié) 論
本研究表明包頭市現(xiàn)代住宅室內(nèi)環(huán)境因素及生活方式與兒童肺炎患病率存在相關(guān)性。室內(nèi)出現(xiàn)潮濕跡象、重新裝修、環(huán)境吸煙暴露以及兒童接受過抗生素治療與兒童肺炎患病率呈正相關(guān)性，是兒童患肺炎的潛在危險因素。而經(jīng)常曬被褥以及母乳喂養(yǎng)是兒童肺炎的保護因素。這表明降低住宅內(nèi)潮濕癥狀，盡量避免被動吸煙暴露及住宅重新裝修所帶來的污染，改善室內(nèi)空氣品質(zhì)對預(yù)防兒童肺炎具有指導(dǎo)意義。同時應(yīng)鼓勵對兒童健康有益的母乳喂養(yǎng)及經(jīng)常晾曬被褥的生活方式。本研究是室內(nèi)環(huán)境因素暴露對兒童肺炎影響的初步調(diào)查結(jié)果，進一步的跟蹤研究有助于驗證和深入了解現(xiàn)代住宅環(huán)境暴露對兒童健康效應(yīng)的影響。
