探析100例危重患者藥學監(jiān)護
[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）07（c）-0150-04
[Abstract] Objective To discuss the role of clinical pharmacists in treatment process for critical patients by the summary and analysis of pharmaceutical care on critical patients. Methods From January 2012 to April 2013， in Baoji People's Hospital， 100 critical patients in each clinical Intensive Care Unit more than 24 h were registered， and they were given whole course pharmaceutical care on symptoms， selection of drugs， the clinical efficacy of evaluation after treatment， adverse reaction monitoring， education， intervention measures and so on. Results The frequencies of drugs for cardiovascular system， urinary system， anti-infection were high， and there were non-rational use of drugs appearance. Conclusion Clinical pharmacists only master the necessary theoretical knowledge of medicine and pharmacy， they will establish certain clinical thinking ability in practice， strengthen the drug application ability， which can improve the quality of pharmaceutical care and the level of rational drug use.
[Key words] Clinical pharmacists； Critical patients； Pharmaceutical care； Pharmaceutical intervention
藥學監(jiān)護是以患者為中心的藥學服務實踐，臨床藥師在藥物治療過程中，負責患者與用藥有關的各種需求并為之承擔責任[1-2]。寶雞市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）已開展藥學監(jiān)護工作幾年時間，積累了一定經驗，通過實踐證明藥學監(jiān)護對于患者和臨床醫(yī)生均有很大幫助，本文就臨床藥師對100例危重患者藥學監(jiān)護進行分析、總結，以期為在臨床藥師能在以后的臨床藥學工作中更好地發(fā)揮作用提供幫助。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取寶雞市人民醫(yī)院各科室重癥監(jiān)護室入住超過24 h的100例危重患者，其中男61例，女39例；年齡1～97歲，平均（71.03±11.09）歲，其中65歲以上的老年患者72例，占72%。排除監(jiān)測48 h內死亡患者。
1.2 方法
臨床藥師每周參與醫(yī)療大查房時，對各臨床科室危重患者進行登記，再通過醫(yī)師工作站、PASS合理用藥系統對患者的姓名、性別、年齡、科室、住院號、診斷、過敏史等一般信息進行登記，對患者選用的藥物、相關檢查等治療情況進行登記，然后再結合患者病情開展藥學監(jiān)護工作。臨床藥師實施藥學監(jiān)護患者的診斷主要為：糖尿病腎病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、上呼吸道感染、癌癥、腎功能不全、心肌梗死、肺部感染、支氣管炎、高血壓、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、敗血癥、電解質紊亂、消化道出血、肝炎、低蛋白血癥、胸膜炎等。臨床藥師對該100例危重患者進行藥學監(jiān)護的重點內容主要有：選用藥物的用法和用量、患者的依從性、治療后的臨床效果、不良反應的發(fā)生以及相關實驗室檢查等。臨床藥師還要對護士對較特殊藥物的給藥方法與途徑；醫(yī)師選用抗菌藥物，尤其是特殊使用級抗菌藥物的依據；多種藥物間的相互作用；用藥頻次及合理性進行記錄和分析。
2 結果
2.1 臨床藥師藥學監(jiān)護內容
患者：藥物用法用量、不良反應及相關檢查；護士：給藥方法；醫(yī)生：用藥依據；藥物：相互作用。
2.2 用藥種類和頻次分析
藥學監(jiān)護的100例患者選用藥物共涉及17類147種，以心腦血管、泌尿、消化、中樞神經、呼吸、血液系統藥物，調節(jié)電解質藥物，抗感染藥物，中藥注射劑，抗腫瘤藥以及營養(yǎng)藥物使用種類或頻次較高。
3 討論 3.1 藥學監(jiān)護患者的特點
藥學監(jiān)護對象的主要為老年患者、癌癥患者、肝腎功能不全患者及電解質紊亂患者等。老年患者常同時并存在幾種疾病，又同時服用多種藥物，而臨床醫(yī)師多為�？漆t(yī)生，在非專科治療用藥物治療方面存在著困惑及有待完善的問題。目前癌癥發(fā)病率逐年高增，我院危重患者中癌癥患者比例很高，手術結合放化療是癌癥治療的常規(guī)手段，但不良反應大，患者身體情況是否能承受，如何評測癌癥治療方法的合理性和提升患者的滿意度，也值得臨床藥師的關注。
3.2 藥學監(jiān)護要點
3.2.1 提醒醫(yī)師嚴格掌握藥品適應證，堅決杜絕無指征用藥 臨床藥師在對患者進行藥學監(jiān)護的過程中發(fā)現，泮托拉唑鈉使用次數最多[3-5]，該藥為質子泵抑制劑，通過特異性地作用于胃黏膜壁細胞，降低壁細胞中的H+-K+-ATP酶的活性，從而抑制胃酸的分泌。適用于十二指腸潰瘍、胃潰瘍、急性胃黏膜病變、復合性潰瘍等引起的急性上消化道出血。但我院臨床醫(yī)師存在給予冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、梗阻性黃疸、腎功能不全、病毒性腦膜炎等疾病的患者，及飲食不佳或較為消瘦的患者選用該藥的情況，藥師提醒醫(yī)師注意選用該藥的適應證，以免因無指征用藥導致不良反應的發(fā)生。
3.2.2 指導護士按照規(guī)范操作配制藥品 例如替考拉寧為糖肽類抗生素[6-8]，其配制過程與一般藥物不同。藥師在對患者進行藥學監(jiān)護過程中，有護士反映該藥配制后有泡沫產生，通過對護士配制給藥全過程的了解，臨床藥師告知護士，該藥正規(guī)配制方法為：3 mL注射用水緩慢地注入含替考拉寧的瓶內，輕輕轉動小瓶，直至粉末完全溶解，如有泡沫形成將瓶放置15 min，直至泡沫消失；將液體完全吸入注射器中，再加入到0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液、5%葡萄糖與0.9%氯化鈉復方注射液或腹膜透析液中。整個過程護士的動作應輕柔，以免因泡沫的形成延遲患者的輸液治療時間。
3.2.3 注重藥物相互作用 如醫(yī)師給予1例診斷為2型糖尿病腎病的患者門冬胰島素30注射液（皮下注射）+格列美脲片（口服）。門冬胰島素30注射液一種雙時相（預混）人胰島素[9-10]，其含有30%可溶性門冬胰島素，與常規(guī)可溶性人胰島素相比，這部分門冬胰島素能迅速起效，因此可以在更接近用餐時（餐前0～10 min）給藥；另外70%為精蛋白門冬胰島素，其作用特點類似于中效人胰島素，所以此藥品既可以控制餐后高血糖，亦可以控制空腹時血糖。格列美脲屬于磺脲類促泌劑，屬于第三代的促泌劑，除了促進胰島素分泌外，還有增敏的效果，能夠增加機體對胰島素的敏感性。由于兩藥的作用機制，兩藥聯用，易引起低血糖。所以臨床藥師建議門冬胰島素30注射液聯合二甲雙胍，降糖效果明顯，低血糖反應明顯減少。
3.2.4 關注藥物不良反應 臨床藥師對患者選用的抗菌藥物應監(jiān)測該類藥物引起的腹瀉及消化道出血現象，多種抗菌藥物聯合應用會抑制腸道正常菌群致菌群失調，并損傷腸黏膜屏障導致腹瀉及消化道出血。幾乎所有的抗生素均可誘發(fā)抗生素相關性腹瀉，如頭孢菌素類、喹諾酮類、酶抑制劑類、碳青霉烯等，藥師應對選用上述各類藥物的患者進行藥學監(jiān)護。抗腫瘤藥物不良反應尤為突出，順鉑對腎功能損害很常見，可使用利尿劑緩解，此外還易引起聽力障礙，尤其是兒童使用此類藥物時，要更加關注此類不良反應。蒽環(huán)類抗腫瘤藥物表柔比星，常見不良反應為骨髓抑制，較容易在臨床被發(fā)現，但是此類藥物對心臟毒性也較大，不易被發(fā)現，所以需要密切檢測患者心電圖。
3.2.5 指導患者選擇正確的服藥時間 對于伴有糖尿病的危重患者，易出現“三峰、兩谷、夜間低”的現象，很多患者容易發(fā)生夜間低血糖，且不易被察覺，所以晚上胰島素和口服藥的用量應減少，如果使用一日一次的長效胰島素[11-13]，最好早上注射。
我院危重患者以老年患者和腫瘤患者較多。對于接受多種藥物治療的老年危重患者，用藥品種多，較易發(fā)生藥物相互作用而引起藥物不良反應，臨床藥師的指導尤為必要[14-16]。腫瘤患者所用藥品普遍不良反應較重，臨床藥師需要配合醫(yī)師在保證患者生命和生活質量的前提下，盡量減少患者的痛苦；臨床藥師與醫(yī)師利用大查房這一有利的時間一起參與患者的治療，根據患者病情變化調整用藥方案；特別是對老年患者，根據其病理、生理特點，在經驗用藥的同時，進行微生物學檢查，根據藥物敏感性試驗結果，合理使用抗菌藥物；特別對安全范圍小的藥物，應嚴格監(jiān)測其不良反應，保障患者用藥安全、有效。臨床藥師在對患者進行藥學監(jiān)護時，可以及早地發(fā)現存在的或潛在的問題，如患者口服藥物的用法用量、護士的給藥途徑、醫(yī)師選用藥物的合理性以及藥物之間的相互作用等，以便及時與醫(yī)護人員交流，提出意見和建議，付諸實施，獲得效果，給患者更優(yōu)的藥品治療方案[17-20]。 通過對100例患者進行藥學監(jiān)護，很大程度上提高了臨床藥師的工作能力，更能及時發(fā)現患者治療期間用藥方面存在的問題，避免不良反應的發(fā)生。因此，臨床藥師對患者實施全程的藥學監(jiān)護對促進臨床合理用藥、提高藥物治療效果、避免和減輕不良反應的發(fā)生具有重要意義。我院目前臨床藥師人員較少，并且參與臨床醫(yī)生用藥方案探討阻力較大，自身能力和知識有限，對患者的藥學監(jiān)護還相對膚淺，在未來工作中，還需多總結，多學習。
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