淺析利伐沙班治療婦產(chǎn)科術(shù)后下肢深靜脈血栓的臨床效果的應(yīng)對(duì)機(jī)制
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[摘要] 目的 探討利伐沙班治療婦產(chǎn)科術(shù)后下肢深靜脈血栓（DVT）的臨床效果及對(duì)D-二聚體的影響。 方法 選取2011年1月～2013年10月本站收治的84例婦產(chǎn)科術(shù)后DVT患者，按入院順序分為治療組（利伐沙班治療）和對(duì)照組（低分子肝素治療），各42例，比較兩組的治療效果及安全性。 結(jié)果 兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率、治療總有效率、雙下肢周徑差、D-二聚體、INR差異顯著（P<0.05），兩組的凝血四項(xiàng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 利伐沙班治療婦產(chǎn)科術(shù)后DVT效果顯著，可降低D-二聚體，安全可靠，不良反應(yīng)較低分子肝素少。
[關(guān)鍵詞] 利伐沙班；婦產(chǎn)科術(shù)后；下肢深靜脈血栓；D-二聚體
[中圖分類號(hào)] R619+.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）06（a）-0107-04
Clinical effect of rivaroxaban treating deep venous thrombosis after gynecological operation and influence of rivaroxaban on D-dimer
YAO Qiao-fang KANG Jing-fang LIU Min MA Jing-hua
Family Planning Service Station of Nanhe County in Xingtai City of Hebei Province，Xingtai 054400，China
[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of rivaroxaban treating deep venous thrombosis（DVT） after gynecological operation and influence of D-dimer. Methods 84 patients with DVT after gynecological operation admitted to our station from January 2011 to October 2013 were selected， and were divided into treatment group （rivaroxaban treatment） and control group （low molecular weight heparin therapy） according to the order of admission，with 42 cases in erch group.The treatment effect and safety tetweEn two groups was compared. Results The incidence of adverse reactions，the total effective rate，diameter of double lower limbs，D-dimer，INR in two groups had significant difference（P<0.05），four coagulation tests between the two groups was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion Rivaroxaban was effective therapy for DVT after gynecological operation，it can reduce D-dimer，safe and reliable，and low adverse reaction was superior to low moleculer weight heparin.
[Key words] Rivaroxaban；After gynecological operation；Deep venous thrombosis；D-dimer
下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是婦產(chǎn)科術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，剖宮產(chǎn)術(shù)后極易發(fā)生。DVT的發(fā)生不僅增加了產(chǎn)婦的痛苦，嚴(yán)重的可致肢體病殘、肺動(dòng)脈栓塞、腦栓塞、腸系膜動(dòng)脈栓塞，甚至危及生命[1]。本院于2010年1月～2014年10月應(yīng)用利伐沙班預(yù)防和治療剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢DVT，同時(shí)和低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2011年1月～2013年10月本站收治的84例婦產(chǎn)科術(shù)后DVT患者，按入院順序分為對(duì)照組和治療組，每組42例。年齡23～34歲，孕周35～43周，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)制定的DVT診斷和治療指南[2]，病程3～10 d，平均（6.5±1.2） d，治療期間不接受其他治療。排除妊娠合并血液系統(tǒng)疾病及免疫性疾病，肝腎功能異常和出血傾向者。兩組的年齡、手術(shù)方式等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
對(duì)照組皮下注射LMWH，4000 IU/次，1次/12 h，1周后改為口服阿司匹林腸溶片，100 mg/d，共30 d。治療組口服利伐沙班（德國(guó)拜耳公司），10～20 mg/次，1次/d，共30 d。治療期間間隔2周監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、血小板聚集率、凝血常規(guī)及D-二聚體，治療前及3個(gè)月后檢查患肢血管彩超，記錄下肢部位（膝關(guān)節(jié)上15 cm，膝關(guān)節(jié)下15 cm）周徑差。治療過(guò)程中根據(jù)療效、凝血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果及不良反應(yīng)調(diào)整藥物的劑量。 1.3 療效評(píng)定
根據(jù)抗 本文由WwW. zgazxxw.com提供，畢業(yè)論文 網(wǎng)專業(yè)代寫教育教學(xué)論文和畢業(yè)論文以及發(fā)表論文服務(wù)，歡迎光臨zgazxxw.com凝療效標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)定如下。顯效：患肢癥狀消失，肢體周徑差異無(wú)變化，彩超提示血栓消失；有效：患肢癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肢體周徑差明顯縮小，彩超提示血栓附壁；無(wú)效：患肢癥狀無(wú)變化、肢體周徑差無(wú)緩解或加重，彩超提示新生血栓形成、血流不暢。總有效率（%）=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用x±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組臨床療效及不良反應(yīng)的比較
治療組的總有效率為95.2%，高于對(duì)照組的73.8%；治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為0，顯著低于對(duì)照組的14.2%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。其中不良反應(yīng)有眼底出血、皮下黏膜出血、牙齦出血、經(jīng)期出血增多，所有癥狀停藥或藥物減量后好轉(zhuǎn)。
表1 兩組臨床療效及不良反應(yīng)的比較[n（%）]
2.2 兩組D-二聚體、INR及下肢周徑差的比較
治療前兩組D-二聚體、INR、下肢周徑差差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組D-二聚體、INR、下肢周徑差差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。
2.3兩組凝血常規(guī)的比較
兩組的凝血酶原時(shí)間（PT）在治療前、治療后1、2周呈進(jìn)行性縮短（P<0.05）；活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）在治療前、治療后1、2周呈逐漸縮短趨勢(shì)，而且術(shù)后1～2周縮短趨勢(shì)明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的凝血酶時(shí)間（TT）在治療前、治療后1、2周差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），纖維蛋白原（FIB）含量在治療前至治療后1周升高（P<0.05），但治療后1、2周升高差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療前后PT、APTT、TT及FIB差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。
3 討論
人體的止血和凝血過(guò)程是依靠自身凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡來(lái)完成的，血栓的形成和溶解是在一系列凝血因子之間相互作用、逐級(jí)放大的瀑式反應(yīng)。在整個(gè)凝血過(guò)程中，除了鈣離子，絕大多數(shù)的凝血因子均是由可調(diào)控的中小分子蛋白質(zhì)組成的，正常情況下均以不具有活性的狀態(tài)存在于血液
中，當(dāng)有內(nèi)源性或外源性刺激發(fā)生，啟動(dòng)內(nèi)源性或外源性凝血反應(yīng)，凝血酶原被激活，從而產(chǎn)生凝血作用。機(jī)體內(nèi)凝血過(guò)程和纖溶過(guò)程都是保護(hù)性的生理過(guò)程，是保證血液流通，防止出血、滲血的必要條件[4]。
妊娠期婦女的身體為了適應(yīng)妊娠過(guò)程和分娩的需求，維持胎兒的血供和胎盤結(jié)構(gòu)功能的完整性。產(chǎn)后胎盤剝離面迅速形成微血栓從而減少出血，凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)會(huì)隨著身體狀態(tài)的變化和需求來(lái)產(chǎn)生一系列的應(yīng)答。隨著妊娠時(shí)間的不斷增加，孕婦血液中一系列凝血因子，如Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ等的含量和活性會(huì)不斷增加，因此，孕婦血液通常呈高凝狀態(tài)，與此同時(shí)，纖溶系統(tǒng)為了平衡凝血系統(tǒng)的改變，血液中纖維蛋白原的含量也會(huì)相應(yīng)的增加，從而使凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)重新建立新的平衡點(diǎn)[5]。文獻(xiàn)[6]表明，妊娠中后期至產(chǎn)后纖維蛋白原的含量比正常狀態(tài)下增加60%以上，其促進(jìn)產(chǎn)婦子宮創(chuàng)面凝血愈合的同時(shí)由于凝血因子的劇增和活躍，使孕婦發(fā)生動(dòng)靜脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加了5倍，如果一旦合并發(fā)生羊水栓塞等情況，會(huì)迅速使循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入高凝狀態(tài)，形成大量血栓，造成生命危險(xiǎn)。
產(chǎn)婦除了 本文由WwW. zgazxxw.com提供，畢業(yè)論文 網(wǎng)專業(yè)代寫教育教學(xué)論文和畢業(yè)論文以及發(fā)表論文服務(wù)，歡迎光臨zgazxxw.com具有生理性血液高凝狀態(tài)以外，同時(shí)還具有下肢靜脈血流滯緩、血管壁受損等特點(diǎn)，而產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛致使活動(dòng)減少等高危因素增加[7]。靜脈血栓栓塞癥（venous thrombo embolism，VTE）是婦產(chǎn)科術(shù)后容易發(fā)生的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。文獻(xiàn)[8]報(bào)道，應(yīng)用小劑量LMWH可使DVT的發(fā)生率降低3～4倍，但是注射LMWH可引起出血傾向，如皮下、結(jié)膜等部位出血，且其皮下注射較痛苦和較高費(fèi)用的特點(diǎn)也不容忽視。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為14.2%，主要表現(xiàn)為眼底出血、皮下黏膜出血、牙齦出血、經(jīng)期出血增多，上述癥狀停藥或藥物減量后好轉(zhuǎn)；治療后兩組的PT、APTT、TT及FIB差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明LMWH的應(yīng)用是安全的。利伐沙班是新型抗凝劑，其抗凝過(guò)程不需要抗凝血酶Ⅲ的參與，而是選擇性地抑制游離和結(jié)合的Ⅹa因子，降低了凝血酶原活性，打斷了引起凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性途徑，同時(shí)可通過(guò)劑量依賴方式延長(zhǎng)PT和APTT[9]，另外利伐沙班的口服劑量固定，起效迅速，作用持續(xù)穩(wěn)定，生物利用率高，無(wú)需反復(fù)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)[10-11]。本研究中，治療組的治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05），且未見(jiàn)皮下瘀斑、牙齦出血等不良反應(yīng)，說(shuō)明利伐沙班對(duì)于預(yù)防和治療婦產(chǎn)科術(shù)后DVT的效果優(yōu)于LMWH。
D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶分解的纖維蛋白降解產(chǎn)物的一種衍生物，濃度升高被作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和血栓形成的 本文由WwW. zgazxxw.com提供，畢業(yè)論文 網(wǎng)專業(yè)代寫教育教學(xué)論文和畢業(yè)論文以及發(fā)表論文服務(wù)，歡迎光臨zgazxxw.com標(biāo)志之一。血液的高凝狀態(tài)雖然為產(chǎn)后子宮創(chuàng)面快速有效止血提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，但高水平和長(zhǎng)時(shí)間的高凝狀態(tài)易導(dǎo)致產(chǎn)后彌散性血管內(nèi)凝血（difused intravascular coagulation，DIC）的發(fā)生[12]。本研究應(yīng)用利伐沙班來(lái)降低患者體內(nèi)D-二聚體的濃度或活性，最終達(dá)到預(yù)防和治療婦產(chǎn)科術(shù)后DVT的發(fā)生。
凝血四項(xiàng)是臨床上用來(lái)檢查血凝功能的常用指標(biāo)。本研究中，PT在治療前、治療后1、2周呈進(jìn)行性縮短（P<0.05），原因可能與產(chǎn)婦凝血和纖溶過(guò)程活躍相關(guān)。APTT可以敏感的反映機(jī)體內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的變化[13]。本研究結(jié)果提示，兩組的APTT在治療前、治療后1、2周呈逐漸縮短趨勢(shì)（P<0.05），表明內(nèi)源性凝血功能主要作用于臨產(chǎn)期。TT的測(cè)定可以反映內(nèi)源性和外源性凝血反應(yīng)的共同途徑中纖維蛋白原激活為纖維蛋白的轉(zhuǎn)變是否存在非正常的抗凝過(guò)程。本研究中，所有患者的TT在剖宮產(chǎn)術(shù)后2周內(nèi)無(wú)明顯變化（P<0.05），說(shuō)明妊娠期間雖然纖溶蛋白原被大量激活，但凝血系統(tǒng)也做相應(yīng)的激活，兩者之間可以重新平衡。FIB是一種肝臟合成的糖蛋白，凝血反應(yīng)中水解形成纖維蛋白原，是內(nèi)源性和外源性凝血通路的共同通道[14]。本研究 本文由WwW. zgazxxw.com提供，畢業(yè)論文 網(wǎng)專業(yè)代寫教育教學(xué)論文和畢業(yè)論文以及發(fā)表論文服務(wù)，歡迎光臨zgazxxw.com中，所有患者的FIB在臨產(chǎn)期達(dá)到高值，將有利于FIB充分沉積于產(chǎn)后胎盤上，從而減少出血�！ 【C上所述，產(chǎn)前產(chǎn)婦的凝血和纖溶功能發(fā)生相應(yīng)改變可減少產(chǎn)后出血，但同時(shí)也會(huì)增加產(chǎn)婦發(fā)生血栓栓塞等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[15]。利伐沙班通過(guò)調(diào)節(jié)PT和APTT來(lái)預(yù)防DIC及血栓栓塞性疾病等并發(fā)癥的發(fā)生，其不良反應(yīng)低、服用方便，具有重要臨床價(jià)值，值得推廣應(yīng)用[10]。但本研究樣本量較少，觀察時(shí)間較短，評(píng)價(jià)指標(biāo)不全面，利伐沙班的臨床療效及安全性還需進(jìn)一步研究。
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