芻論肝硬化合并感染的危險因素及防治
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【摘 要】肝硬化患者感染發(fā)病率高，而發(fā)生感染者死亡率高。本文分析了20例肝硬化患者中合并感染的7例臨床資料，旨在探討患者發(fā)生感染的危險因素，為有效防治肝硬化醫(yī)院感染，降低其發(fā)生率提供科學(xué)依據(jù)。 【關(guān)鍵詞】肝硬化；感染；危險因素；防治 [abstract]high rates of infection in patients with cirrhosis，and with a high mortality rate for those infected.This article analyzes the co-infection in 20 cases of patients with cirrhosis of 7 cases of clinical data，aims to explore risk factors of infection in patients with，for effective prevention and treatment of liver cirrhosis hospital infection，reduce the incidence of provide the scientific basis. [key words]cirrhosis of the liver infection prevention and control of risk factors 肝硬化患者常有許多嚴重的并發(fā)癥，感染是較為突出的問題，對生存質(zhì)量和預(yù)后有直接的影響，是肝硬化患者死亡的重要原因之一。現(xiàn)對20例肝硬化患者中合并感染的7例臨床資料進行了回顧性分析，報告如下。 1資料與方法 1.1一般資料 20例患者為本院2012年1月—2014年12月住院患者，男12例，女8例；年齡25～75歲。入院48h內(nèi)發(fā)生的感染為醫(yī)院外感染，入院48h后發(fā)生的感染為醫(yī)院內(nèi)感染，兼有以上兩種情況且發(fā)生于兩個不同系統(tǒng)的感染為院內(nèi)外混合感染。 1.2方法 采用回顧性分析法，查閱所有病歷，記錄：（1）一般情況：包括年齡、性別、感染部位、住院天數(shù)、轉(zhuǎn)歸；（2）有無上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等并發(fā)癥；（3）有無行腹穿、胸穿、深靜脈穿刺、氣管插管、三腔二囊管置管、內(nèi)鏡下治療等侵入性操作；（4）實驗室檢查及肝功能評價：記錄血常規(guī)、肝功能及B超檢查結(jié)果。肝功能分級按Child-pugh標準分為A、B、C級。 1.3統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，對連續(xù)變量的危險因素進行t檢驗，非連續(xù)變量的危險因素按暴露等級分為兩級，分別賦值為0、1，見表1，同時進行單因素Logistic回歸分析，將有意義的變量進行多因素Logistic回歸分析，對連續(xù)變量等級化，計算比值比（OR）及95%可信區(qū)間（CI）。 表1 肝硬化并發(fā)感染的主要變量賦值 變量 賦值 腹腔積液 無=0 有=1 手術(shù)史 無=0 有=1 合并糖尿病 無=0 有=1 上消化道出血 無=0 有=1 其他并發(fā)癥 無=0 有=1 轉(zhuǎn)入ICU 無=0 有=1 侵入性置管 無=0 有=1 清蛋白（g/L） >28為0 ≤28為1 白細胞計數(shù)（×109/L） >3.0為0 ≤3.0為1 腫瘤 無=0 有=1 住院時間 <20為0 ≥20為1 2結(jié)果 2.1感染發(fā)生率 20例患者中發(fā)生感染7例，感染率35%。其中醫(yī)院內(nèi)感染2例，占10%；醫(yī) 本文由wwW. zgazxxw.com提供，畢業(yè)論文 網(wǎng)專業(yè)代寫教育教學(xué)論文和畢業(yè)論文以及發(fā)表論文服務(wù)，歡迎光臨zgazxxw.com院外感染4例，占20%；混合感染1例，占5%。 2.2死亡率 感染組7例中死亡3例，死亡率8%；非感染組13例中死亡1例，死亡率0.86%，兩組間差異有顯著性（P<0.05）。 2.3感染部位分布 7例感染患者中各系統(tǒng)感染共25例次，其中呼吸道感染13例次，；自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）7例次；泌尿系感染2例次；皮膚軟組織感染2例次；腸道感染1例次。 2.4感染的危險因素分析 2.4.1單因素分析結(jié)果 在肝硬化合并感染的單因素分析單因素分析結(jié)果顯示：住院天數(shù)、有無進行侵入性操作、白細胞水平、肝功能分級、白蛋白及總膽紅素水平是肝硬化合并感染的危險因素。 2.4.2多因素分析結(jié)果 在肝硬化合并感染的多因素分析多因素分析結(jié)果顯示：住院天數(shù)、肝功能分級和白細胞水平是肝硬化合并感染的危險因素。 3討論 3.1肝硬化感染的特點 感染與肝硬化之間的關(guān)系已逐漸為人們所重視，兩者相互影響。近年來隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，肝硬化合并感染的死亡率有所下降，但其發(fā)病率仍居高不下。肝硬化并發(fā)感染的部位以下呼吸道（肺部）及腹水感染最為常見，其次為尿路感染、皮膚軟組織感染、上呼吸道感染、腸道感染、敗血癥、膽道感染等。 3.2感染的原因 肝硬化患者易并發(fā)感染考慮與下列因素有關(guān)：（1）機體免疫功能下降。肝硬化時機體CD3、CD4、CD8等T淋巴細胞減少，自然殺傷細胞的活力明顯下降，血液補體水平下降，促吞噬素活性受損，肝臟Kupffer細胞吞噬能力下降等一系列因素導(dǎo)致宿主機體防御功能低下，易發(fā)生各系統(tǒng)或全身性感染。（2）腸黏膜屏障損傷及細菌移位。肝硬化門脈高壓引起腸血流緩慢，黏膜下毛細血管和靜脈擴張淤血，腸微循環(huán)障礙，細胞間連接增寬，使其通透性增加，削弱了腸道黏膜屏障功能。腸道免疫屏障功能下降導(dǎo)致了小腸細菌過度生長。在四氯化碳誘導(dǎo)的肝硬化大鼠模型腸黏膜上由于缺氧所致腸黏膜上的糖基發(fā)生改變，腸壁局部抵抗力下降使致病細菌更易粘附在腸黏膜上，為細菌的定植、過度生長、移位提供了有利的條件。細菌可直接易位于腹腔，引起腹腔感染。（3）呼吸系統(tǒng)直接與外環(huán)境持續(xù)進行物質(zhì)交換，最易遭遇環(huán)境空氣中微生物的侵襲。肝硬化患者由于體內(nèi)血管活性物質(zhì)增加及高動力循環(huán)狀態(tài)的存在，使肺外內(nèi)動靜脈間出現(xiàn)分流，通氣-血流比例失調(diào)，導(dǎo)致血氧分壓及血氧飽和度降低，加上內(nèi)毒素的作用，使呼吸道黏膜受損，更易發(fā)生呼吸道感染。（4）部分患者濫用抗菌藥物，導(dǎo)致致病菌變異并產(chǎn)生耐藥，感染不能有效控制或繼發(fā)二重感染，從而使病情加重，增加合并癥發(fā)生率和病死率。 3.3肝硬化患者感染的防治措施 合理預(yù)防用藥尤為關(guān)鍵。SBP在肝硬化合并感染中最為常見，其發(fā)生、發(fā)展與門脈高壓時腸細菌易位、腸黏膜屏障功能減弱、機體免疫功能低下等多種因素有關(guān)。近年來有研究表明在易感SBF的肝硬化患者中長期預(yù)防性服用喹諾酮類藥物有較好的成本效益比。目前國外推薦方案為諾氟沙星口服400 mg/d，連續(xù)6個月，可有效預(yù)防革蘭陰性桿菌感染，但需要提防耐藥菌株和二重感染發(fā)生。此外增加肝硬化患者的免疫力亦是預(yù)防感染的重要環(huán)節(jié)，可應(yīng)用具有免疫調(diào)節(jié)作用的中西藥制劑。 肝硬化合并感染治療的關(guān)鍵在于合理應(yīng)用抗菌藥物，它是降低肝硬化合并感染患者病死率的有效手段之一。要及早做病原菌培養(yǎng)，以藥敏試驗作指導(dǎo)。以足量、足療程、靜脈用藥、聯(lián)合用藥為原則，避免小量、長療程預(yù)防性用藥，以免引起正常菌群失調(diào)，誘發(fā)真菌感染，應(yīng)用抗菌藥物過程中要注意監(jiān)測患者的尿、糞、痰、口腔、陰道菌群改變，防止二重感染的發(fā)生，注意抗菌藥物應(yīng)用的個體化。 感染的危險因素多因素分析顯示，肝硬化患者住院時間越長越容易合并感染，肝功能越差越容易合并感染，白細胞越低越容易合并感染。因此，對肝硬化尤其是有脾功能亢進，白細胞減少的患者應(yīng)警惕感染的可能，加強支持治療，積極改善肝功能，盡量減少住院時間，以避免感染的發(fā)生。合理應(yīng)用抗菌藥，有效預(yù)防和積極治療合并感染的肝硬化患者，對提高其生存率、生存質(zhì)量，降低病死率有重要意義。 參考文獻： [1]陳倩，張順財，祝墡珠.肝硬化患者合并感染的回顧性分析.中華臨床醫(yī)學(xué)，2005，12（3）：427-429. [2]常潔，邱蔚蔚，沈毅，等.肝硬化患者醫(yī)院感染與抗生素應(yīng)用關(guān)系的探討.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，17（3）：183. [3]中華醫(yī)學(xué)會.全國第十次病毒性肝炎及肝病學(xué)術(shù)會議紀要.中華傳染病雜志，2005，19（1）：53. [4]肅樹東，主編.胃腸病學(xué)和肝病學(xué).上海世界圖書出版公司，2004：691 [5]劉偉，將義斌，鐘良，等.慢性肝病小腸道細菌過度生長與內(nèi)毒素血癥.中華消化雜志，2005，25：399-400 [6]張秋瓚，王秀茹.肝硬化患者醫(yī)院感染危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17（12）：1515-1517. [7]鄧三季，文秀蓮，李智山，等.肝硬化患者醫(yī)院感染的相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（3）：378-379.. [8]朱萍兒，黃曉明，蔣桂娟.醫(yī)院感染相關(guān)因素調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008 本文由wwW. zgazxxw.com提供，畢業(yè)論文 網(wǎng)專業(yè)代寫教育教學(xué)論文和畢業(yè)論文以及發(fā)表論文服務(wù)，歡迎光臨zgazxxw.com，18（12）：1686-1688. [9]汪紅蕾，馮舜，趙兵，等.肝炎后肝硬化醫(yī)院感染30例臨床分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（4）：57-58. [10]屈改云.肝硬化住院患者合并醫(yī)院感染相關(guān)因素的探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（2）：193. [11]陳敏.重型肝炎和肝硬化患者多重病原菌感染病例的易感因素及感染病原菌分析[J].中國醫(yī)藥指南，2014（04）
