淺析腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術47例臨床治療措施
摘要 目的：探討腹腔鏡用于治療子宮肌瘤的臨床效果及價值。方法：2006年4月-2010年7月收治子宮肌瘤患者98例，其中47例要求行腹腔鏡下剔除術（為研究組），51例要求行傳統(tǒng)的開腹子宮肌瘤剔除術（為對照組），比較兩組手術時間、術中出血量、術后排氣時間及體溫恢復正常時間、住院天數(shù)、費用和術后并發(fā)癥發(fā)生率。結果：研究組術中出血量、術后體溫恢復正常時間、住院天數(shù)及術后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），具有統(tǒng)計學意義。結論：腹腔鏡下子宮剔除術具有安全、微創(chuàng)、術后恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，是值得臨床廣泛推廣的一種新式手術。
關鍵詞 子宮肌瘤；剔除術；腹腔鏡
本研究回顧性分析2006年4月-2010年7月因子宮肌瘤在我院行腹腔鏡手術和開腹手術（均為剔除術）的兩組患者的臨床資料，進一步探討和研究腹腔鏡下行子宮肌瘤剔除術的臨床價值和效果。
資料與方法
2006年4月-2010年7月收治子宮肌瘤患者98例，其中47例要求腹腔鏡下行子宮肌瘤剔除術為研究組，51例要求開腹行子宮肌瘤剔除術為對照組。研究組47例均為已婚，35例有生育史，12例無生育史，年齡26-54歲，平均（36.63±7.25）歲，40例漿膜下肌瘤，7例肌壁間肌瘤，單發(fā)39例，多發(fā)8例，肌瘤直徑1.3～11.2 cm，平均（5.62±2.36）cm，其中43例伴經(jīng)量增多、經(jīng)期延長。下腹部手術史5例。對照組51例均已婚，37例有生育史，14例無生育史，年齡24～56歲，平均（37.62±7.56）歲，43例漿膜下肌瘤，8例肌壁間肌瘤，單發(fā)54例，多發(fā)6例，肌瘤直徑1.6～10.4 cm，平均（5.26±2.63）cm，其中17例伴經(jīng)量增多、經(jīng)期延長。下腹部有手術史的3例。
術前檢查：術前常規(guī)查血、尿、肝腎功、心電圖、胸部X線排除內科疾病，行婦科內診子宮活動度可，宮頸脫落細胞學檢查排除宮頸惡性病變，婦科彩超檢查證實98例患者分別為漿膜下肌瘤和肌壁間肌瘤，排除黏膜下肌瘤和宮頸肌瘤。
手術方法：研究組均采用靜脈麻醉，麻醉成功后，取頭低臀高膀胱截石位，術前留質導尿管于臍窩下緣橫形切開皮膚0.5 cm置入氣腹針，確認氣腹針進入腹腔后充入CO2氣體。使腹腔壓力維持在1.20～1.80 kPa，氣腹達成后拔出氣腹針于氣腹針穿刺點置入1.0 cm Trocar及腹腔鏡觀察盆腹腔，肝膽脾大網(wǎng)膜有無異常，無異常發(fā)現(xiàn)時，分別于兩髂前上棘至臍連線的中外1/3處無血管區(qū)切開皮膚0.5 cm，依次植入0.5 cm、1.0 cmTrocar及操作器械，助手從患者陰道置人舉宮器，充分暴露子宮及肌瘤所在的位置，術中分以下3種情況操作：①帶蒂的漿膜下肌瘤，助手用有齒抓鉗鉗夾肌瘤，使肌瘤與子宮之間形成一種張力，雙極電凝鉗夾肌瘤蒂部靠近子宮處電凝后剪開。②無蒂漿膜下肌瘤，于肌瘤最突出表面，單極電凝切開漿膜層深達肌瘤，有齒抓鉗鉗夾肌瘤，邊分離肌瘤假包膜，邊電凝止血，完整剔除肌瘤，1號可吸收線間斷縫合關閉瘤腔。③肌壁間肌瘤首先于肌瘤基底部注射垂體后葉素10 U，在較突起部位單極電凝切開漿膜層及肌肉深達肌瘤，用大抓鉗鉗夾肌瘤，邊牽拉邊分離電凝止血，完整剔除肌瘤后，1號可吸收線全層間斷縫合剝離創(chuàng)面。以上3種方式剔除的肌瘤，體積較小的可從下腹部的操作孔取出，較大的可經(jīng)旋切器取出，沖洗盆腔，檢查創(chuàng)面無活動性出血后，依次取出操作器械和腹腔鏡排出CO2氣體，閉合下腹部皮膚切口。對照組：采用連續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，手術步驟按《婦產(chǎn)科手術學》子宮肌瘤剔除術手術標準進行。
統(tǒng)計學方法：采用SPSS 3.0軟件進行統(tǒng)計學處理，應用X2檢驗，P<0.05即差異有統(tǒng)計學意義。
結果
研究組l例多發(fā)性子宮肌瘤（>5個），1例肌瘤直徑>10 cm，術中止血欠佳，中轉開腹，中轉開腹率42.55%。兩組術中情況比較，見表1。
兩組術后情況比較，見表2。
討論
子宮肌瘤多見于30～50歲成年女性，以40～50歲最常見，是婦科工作中常見的良性肌瘤，資料報道，發(fā)病率占育齡婦女的20%～25%。子宮肌瘤是由平滑肌、纖維結締組織組成，臨床上多以月經(jīng)量過多、經(jīng)期延長、腹部包塊、壓迫癥狀或不孕不育、陰道分泌物增多而就診，上述情況嚴重威脅婦女的身心健康。據(jù)資料顯示，近幾年子宮肌瘤的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢且患者越來越年輕化，對術后保留生育功能及切口美觀的要求越來越高，故促使婦科醫(yī)生改變傳統(tǒng)的手術方式。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術具有微創(chuàng)、術手恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低的特點，同時高清晰的術野不但能夠了解盆腔病變，還可了解盆腔以外的病變。故深受臨床醫(yī)生和患者的歡迎，目前已成為肌瘤患者的首選治療方法。
從本研究表2中不難看出，術后體溫恢復正常時間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)均明顯優(yōu)于對照組，這主要是腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術是微創(chuàng)手術、出血少、無盆腔內“手”的操作。研究組手術時間大于對照組，這可能因為操作者在腹腔鏡下操作的熟練程度、肌瘤所在的位置、肌瘤過大、肌瘤位于肌壁深層、在止血和縫合上有一定的困難，造成手術時間相對延長。通過本研究47例腹腔鏡手術觀察，1例多發(fā)性子宮肌瘤（>6個），1例肌瘤直徑>10 cm，肌瘤剔除后止血效果欠佳中轉開腹，其余病例均順利完成。
手術的成敗取決于肌瘤的大小、多少及部位，對病材的選擇一定要準確把握，腔鏡下肌瘤剔除適應證為肌壁間肌瘤直徑<6 cm，數(shù)目<3個。為了防止術中出血及術后并發(fā)癥：①術前用藥米非司酮或術中肌瘤基底部注射垂體后葉素。②剔除肌瘤時應邊切邊凝，速度不宜過快。③肌壁間較深肌瘤剔除時可用大爪鉗邊牽拉邊電凝止血，盡量避免傷及肌瘤假包膜。以上3種方法可有效地減少術中出血量。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中轉開腹率1.8%～11.3%，嚴重并發(fā)癥率0%～1.8%，本研究中有2例中轉開腹發(fā)生率4.25%，術后并發(fā)癥發(fā)生率1.62%，與資料基本一致。腹腔鏡下肌瘤剔除術費用高于開腹手術，較貧困的家庭難以承擔。
綜上所述，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術是安全、微創(chuàng)、術后恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低的新式手術，但并不能完全替代開腹手術。對于肌壁間肌瘤>10 cm，多發(fā)性肌瘤（>3個）以開腹為主。手術的成功與醫(yī)生的手術操作技術和熟練程度以及手術適應證的準確把握有關。在患者手術指征適合的情況下，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術是最佳的選擇。
