芻析剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠
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【摘要】 目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）的診療方法和臨床效果。方法 40例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者， 對(duì)其診斷方式、治療方法及血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）結(jié)果等進(jìn)行臨床分析， 對(duì)其相關(guān)的資料和診療信息進(jìn)行回歸性分析和探討總結(jié)。結(jié)果 實(shí)施治療后， 甲氨蝶呤（MTX）聯(lián)合米非司酮患者的β-HCG為（1102.42±472.17）U/L， 米非司酮聯(lián)合米索前列醇患者的β-HCG為（1136.59±477.42）U/L， 相比于治療前結(jié)果都發(fā)生了明顯下降， 治療前后結(jié)果對(duì)比， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 實(shí)施完善的產(chǎn)前檢查工作， 及早開展診斷， 對(duì)患者的有關(guān)剖宮產(chǎn)指征進(jìn)行科學(xué)把握， 對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者有很好的臨床效果， 能夠有效降低β-HCG大小， 值得在臨床上推廣應(yīng)用。
【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)術(shù)后；子宮瘢痕妊娠；臨床分析
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.010
【Abstract】 Objective To investigate diagnosis method and clinical effect of cesarean scar pregnancy （CSP） after cesarean section. Methods There were 40 patients with cesarean scar pregnancy after cesarean section， and their diagnosis mode， treatment method and serum human chorionic gonadotropin （β-HCG） level were clinically analysis. Their related data and treatment information were taken for regression analysis and investigated summarization. Results After treatment， β-HCG in patients receiving combination of methotrexate （MTX） and mifepristone was （1102.42±472.17）U/L， and that in patients receiving combination mifepristone and misoprostol was （1136.59±477.42）U/L. These results were obviously decreased from those before treatment， and the difference before and after treatment had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Implement of thorough prenatal examination， early diagnosis， and scientifically control of cesarean section indication can all provide good clinical effect for cesarean scar pregnancy after cesarean section. This method can effectively reduce β-HCG size， and it is worthy of clinical promotion and application.
【Key words】 After cesarean section； Cesarean scar pregnancy； Clinical analysis
隨著我國臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步， 我國剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]， 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率也越來越高， 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是指孕卵種植于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處的妊娠， 是一種特殊的異位妊娠， 是婦產(chǎn)科一種危及孕婦生命的常見急癥之一， 嚴(yán)重的危害患者的健康及生命安全， 瘢痕妊娠可有子宮破裂、不規(guī)則陰道大出血、流血等。因此婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)工作開展過程中， 必須要引起足夠重視。此外降低此類疾病發(fā)生的根源是正確選擇剖宮產(chǎn)， 降低剖宮產(chǎn)率， 鼓勵(lì)自然分娩[2， 3]。本文選取了本院進(jìn)行治療的40例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者， 對(duì)其診斷方式、β-HCG結(jié)果等進(jìn)行臨床分析， 對(duì)其相關(guān)的資料和診療信息進(jìn)行回歸性分析和探討總結(jié)， 現(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 本次試驗(yàn)選取的患者均為2010年1月～ 2014年8月在本院進(jìn)行治療的40例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者。所有患者的剖宮產(chǎn)術(shù)式都為子宮下段橫切， 本次發(fā)病時(shí)間距上次剖宮產(chǎn)為1～8年， 平均時(shí)間（2.2±2.1）年， 年齡24～36歲， 平均年齡（30.8±2.4）歲。孕次2～5次， 平均孕次（2.7±1.1）次， 產(chǎn)次1～3次， 平均產(chǎn)次（1.2±0.8）次， 剖宮產(chǎn)次1～3次， 平均剖宮產(chǎn)次（1.2±0.7）次， 全部患者都是剖宮產(chǎn)術(shù)后第一次妊娠。所有患者經(jīng)過檢查后未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的臟器和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病， 所有基本資料對(duì)本次研究無顯著影響�；颊呋举Y料見表1。
1. 2 研究方法 對(duì)本次研究的所有孕婦基本資料以及病史情況等進(jìn)行分析， 對(duì)其上一次剖宮產(chǎn)時(shí)間、手術(shù)實(shí)施情況、手術(shù)方式、術(shù)后恢復(fù)情況等進(jìn)行詳細(xì)的記錄， 在本次研究之前， 先對(duì)其進(jìn)行B超檢查， 了解患者的子宮瘢痕情況、胎盤附著情況， 從而選擇治療方法及是否有機(jī)會(huì)繼續(xù)妊娠。
1. 3 臨床表現(xiàn) 所有患者均存在停經(jīng)史， 停經(jīng)時(shí)間38～75 d， 平均時(shí)間（55.6±6.6）d， 其中32例出現(xiàn)了陰道不規(guī)律流血， 同時(shí)有22例患者伴發(fā)下腹部輕度隱痛癥狀， 6例出現(xiàn)惡心、嘔吐等反應(yīng)， 采用血液檢查后發(fā)現(xiàn)患者的β-HCG范圍238～19615 U/L， 平均（11612±2772）U/L�！ �1. 4 婦科檢查 所有患者的宮頸無明顯異常， 雙側(cè)附件區(qū)無顯著異常包塊， 子宮體發(fā)生程度不等的增大， 子宮峽部發(fā)生程度不同膨大， 無腹膜刺激征表現(xiàn)， 如壓痛、反跳痛等。
1. 5 病理過程
1. 5. 1 胚胎早期停止發(fā)育， 胚囊剝離 ①子宮出血， 胚囊剝離可引起子宮出血， 因著床處肌層薄弱且為瘢痕組織， 肌壁收縮不良， 斷裂的血管不易閉合， 出血淋漓或持續(xù)， 時(shí)多時(shí)少， 或突然大量出血， 甚至迅猛如泉涌， 導(dǎo)致血壓下降、休克。②出血局部淤積， 出血與停止發(fā)育的胚囊混合形成包塊， 包塊隨出血增加而增大， 最終導(dǎo)致子宮破裂， 腹腔內(nèi)出血。③出血流入宮腔， 出血向?qū)m腔擴(kuò)展可導(dǎo)致宮腔積血， 容易誤診為胚胎停育、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)及葡萄胎等。④出血淤積頸管， 出血未及時(shí)流出而淤積在宮頸管內(nèi)， 宮頸膨大， 可誤診為宮頸妊娠、難免流產(chǎn)等。
1. 5. 2 胚胎繼續(xù)發(fā)育 ①早期子宮破裂， 孕卵在瘢痕裂隙深處著床發(fā)育， 由于囊腔擴(kuò)張， 突破菲薄的肌層， 甚至漿膜層， 導(dǎo)致子宮破裂及腹腔內(nèi)出血。②中、晚期出血， 若胚囊繼續(xù)發(fā)育并向峽部及宮腔生長(zhǎng)， 將會(huì)發(fā)生胎盤前置、胎盤植入及一系列與之相關(guān)的妊娠中晚期和分娩期并發(fā)癥， 如晚期流產(chǎn)、子宮破裂、分娩后胎盤不剝離或剝離面大出血等。
1. 6 超聲檢測(cè) 患者全部采用多普勒彩色超聲診斷儀（飛利浦HD11）進(jìn)行檢查，
1. 7 臨床診斷方式 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床表現(xiàn)因胚囊種植深淺、胚胎發(fā)育情況而不同， 無明顯特異性， 超聲檢查是主要診斷依據(jù)[6， 7]�；颊咴谌朐簳r(shí)即可檢測(cè)血人絨毛膜促性腺激素的含量， 然后使用陰道多普勒彩色超聲診斷儀進(jìn)行檢查， 同時(shí)結(jié)合腹部超聲進(jìn)行診斷。隨著B超圖像技術(shù)和B超醫(yī)師技能的提高， 通過超聲進(jìn)行確診是確實(shí)可行的方法。
1. 8 治療方式 根據(jù)患者情況選擇治療方案， 25例采用一次肌內(nèi)注射MTX， 同時(shí)聯(lián)合服用米非司酮藥物， 持續(xù)治療3 d。15例選擇米非司酮及米索前列醇后行清宮術(shù)， 觀察患者的陰道流血情況以及患者的血β-HCG變化情況、子宮壓痛情況等。
1. 9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
治療前兩種方法患者的β-HCG大小結(jié)果對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 實(shí)施治療后， MTX聯(lián)合米非司酮患者的β-HCG為（1102.42±472.17）U/L， 保守治療成功12例， 需要清宮術(shù)8例， 1例清宮術(shù)中大出血開腹行部位妊娠病灶切除術(shù)加切口修補(bǔ)術(shù)；米非司酮聯(lián)合米索前列醇患者的β-HCG為（1136.59±477.42）U/L， 其中僅有1例清宮術(shù)中大出血開腹行部位妊娠病灶切除術(shù)加切口修補(bǔ)術(shù)， 相比于治療前兩種治療方法β-HCG結(jié)果都發(fā)生了明顯下降， 治療前后結(jié)果對(duì)比， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2， 表3。
3 討論
剖宮產(chǎn)是當(dāng)前婦產(chǎn)科處理高危妊娠分娩過程中的主要方式， 隨著我國臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步， 我國產(chǎn)科剖宮產(chǎn)技術(shù)水平也不斷提高， 對(duì)于剖宮產(chǎn)生產(chǎn)的安全性也逐漸提高[8-10]， 因此很多婦女在生產(chǎn)過程中都采用了剖宮產(chǎn)生產(chǎn)方式。
瘢痕妊娠是指剖宮產(chǎn)術(shù)后在子宮瘢痕內(nèi)妊娠， 是異位妊娠的特殊類型。剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)了子宮瘢痕， 使得組織變得薄弱， 血液供應(yīng)能力差[11]， 因此當(dāng)再次妊娠后很容易造成子宮破裂、大出血癥狀， 對(duì)于日后妊娠過程帶來了很大的危害， 往往會(huì)引起子宮破裂、陰道大出血、生育功能喪失等眾多不良病癥， 因此剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是臨床中遇到的重大難題， 需要采取有效的措施加以解決[12]。
本文選取了本院進(jìn)行治療的40例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者， 對(duì)其相關(guān)臨床資料進(jìn)行臨床分析， 結(jié)合婦科檢查和B超檢查結(jié)果對(duì)該病進(jìn)行了確診， 根據(jù)B超檢查結(jié)果及血β-HCG定量制定相應(yīng)的治療措施， 38例非開腹手術(shù)治療的患者痊愈出院， 2例患者需要行部位妊娠病灶切除術(shù)加切口修補(bǔ)術(shù)。實(shí)施治療后， MTX聯(lián)合米非司酮患者的β-HCG為（1102.42±472.17）U/L， 米非司酮聯(lián)合米索前列醇后清宮術(shù)患者的β-HCG為（1136.59±477.42）U/L， 相比于治療前結(jié)果都發(fā)生了明顯下降， 治療前后結(jié)果對(duì)比， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這說明了實(shí)施完善的產(chǎn)前檢查工作， 及早開展診斷， 及早制定相應(yīng)的治療方案， 對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者有很好的臨床效果， 值得在臨床上推廣應(yīng)用。
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