芻議抗高血壓藥物的合理使用
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目錄
摘 要 II
關(guān)鍵詞 II
Abstract II
Key words III
1．高血壓的病因 1
1.1 高血壓的種類 1
1.1.1 原發(fā)性高血壓 1
1.1.2 繼發(fā)性高血壓 1
1.2 高血壓的危害 2
1.2.1 前期危害 2
1.2.2 中后期危害 2
1.2.3 高血壓的并發(fā)癥 2
1.2.4 更年期危害 3
2 抗高血壓藥的分類 3
2.1 利尿降壓藥 3
2.1.1 利尿降壓藥的代表藥物及作用特點 4
2.1.2 利尿降壓藥的臨床應(yīng)用及注意事項 4
2.2 腎上腺素受體阻斷藥 4
2.2.1 腎上腺素受體阻斷藥的代表藥物及作用特點 4
2.2.2 腎上腺素受體阻斷藥的臨床應(yīng)用及注意事項 5
2.3鈣通道阻滯藥 5
2.3.1鈣通道阻滯藥的代表藥物及作用特點 5
2.3.2鈣通道阻滯藥的臨床應(yīng)用及注意事項 5
2.4腎素–血管緊張素–醛固酮系統(tǒng)抑制藥 5
2.4.1腎素–血管緊張素–醛固酮系統(tǒng)抑制藥的代表藥物及作用特點 5
2.4.2腎素–血管緊張素–醛固酮系統(tǒng)抑制藥的臨床應(yīng)用及注意事項 6
3 正確選擇適合自己的抗高血壓藥物 6
3.1 根據(jù)高血壓程度選擇藥物 6
3.2 根據(jù)患者特點及并發(fā)癥選擇藥物 7
4高血壓的個體化治療 7
參考文獻 8
致謝 8
抗高血壓藥物的合理應(yīng)用
摘 要
高血壓是一種需要終身治療的疾病，其治療的目標(biāo)不僅僅是降低血壓更是在于預(yù)防和減輕靶器官的損害，提高生活質(zhì)量和延長生命。因而要求將血壓降至正常或接近正常，并24h保持此水平，切忌波動過大（易傷心、腦、腎等靶器官）。要達到此目標(biāo)，長時間服用單一種降壓藥往往難以實現(xiàn)。因此抗高血壓藥物的選擇應(yīng)結(jié)合具體病情，根據(jù)患者生理病理狀況、有無合并癥等，聯(lián)合2種及多種降壓藥物合理使用，實行個體化給藥原則�？垢哐獕核幬镏委熆梢杂行У亟档托难芗膊〉陌l(fā)病率和死亡率，防止腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎病的發(fā)生和發(fā)展。抗高血壓藥的共同作用為降低血壓，但不同類別抗高血壓藥可能有降壓以外作用的差別，這些差別是不同病人選用藥物時的主要參考。
關(guān)鍵詞
高血壓；抗高血壓藥物；合理應(yīng)用；個體化給藥
Reasonable application of anti hypertensive drugs
Abstract
Hypertension is a disease that requires lifelong treatment，the goal of treatment is not only to reduce the blood pressure is to prevent and alleviate the damage of target organ, and improve life quality and prolong life. So the requirements will lower blood pressure to normal or near normal, and 24h to maintain this level, avoid excessive volatility (easy sad, brain, kidney and other target organ). To achieve this goal, long time taking single antihypertensive drugs are often difficult to achieve Therefore, the choice of anti hypertension drugs should be combined with the specific condition of patients, according to the physiological and pathological conditions, there is no complication, combined with 2 or more antihypertensive drugs reasonable use, the implementation of individualized administration principle. Antihypertensive drug therapy can effectively reduce the incidence of cardiovascular disease and mortality, to prevent the occurrence and development of cerebral apoplexy, coronary heart disease, heart failure and kidney disease. The common role of anti hypertensive medications to lower blood pressure, but different kinds of antihypertensive drugs may have other effects of antihypertensive differences, these differences is the different patient selection for main drug reference when.
Key words
Hypertension;Anti hypertensive drugs; Reasonable application; Individual administrati
前言：高血壓病是以循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。而且高血壓又是心、腦血管及腎功能衰竭的主要危險因素。2012年中國心血管病報告指出，我國十五歲及以上的人口高血壓患病率高達24%,估計高血壓患者已達2.66億。特別值得提出的是，高血壓患者的年齡呈年輕化。流行病學(xué)調(diào)查表明，25歲到34歲年齡段患病率已達24.4%。隨著國民生活水平的不斷提高，人口老齡化的進程不斷加速，高血壓患者在人群中的比例也逐年成上升趨勢。根據(jù)流行病學(xué)研究，血壓升高是腦卒中和冠心病發(fā)病的獨立危險因素，因此防治高血壓是防治心腦血管病的關(guān)鍵。高血壓是心腦血管疾病極高的危險因素。目前，高血壓無論患病率及其死亡率和致殘率都快速地增長，其發(fā)展趨勢令人十分擔(dān)憂。
1．高血壓的病因
血壓是指血管內(nèi)血液對單位面積血管壁產(chǎn)生的側(cè)壓力，即壓強。血管分為動脈、靜脈和毛細血管，而血壓也就相應(yīng)的有動脈血壓、靜脈血壓和毛細血管血壓之分。我們通常所說的血壓，都是指動脈血壓。動脈血壓就是動脈里血液流動的壓力。如果成人收縮壓≥160mmHg，舒張壓≥95mmHg即為高血壓；血壓值在上述兩者之間，亦即收縮壓為141～159mmHg，舒張壓為91～94mmHg，為臨界高血壓。診斷高血壓時，必須多次測量血壓，至少有連續(xù)2次舒張期血壓的平均值在90mmHg或以上才能確診為高血壓。據(jù)統(tǒng)計，我國高血壓患者人數(shù)已超過1億人，存在年輕化趨勢，并以每年10％的數(shù)量不斷增加，在各種心腦血管疾病中，由高血壓引發(fā)的患病率最高，因此而引發(fā)的心、腦、腎等臟器的損害，給患者、家庭及社會帶來了巨大的痛苦和沉重的負擔(dān)。對腦卒中、冠心病的主要發(fā)病因素的高血壓，防治任務(wù)是非常艱巨與繁重的。近年來，國內(nèi)外許多學(xué)者、專家對高血壓病進行了廣泛深入的研究，逐步揭示了高血壓病的主要發(fā)病原因———高血壓病是在各種外界或內(nèi)在的不良刺激長期、強烈地作用下，引起高級神經(jīng)活動障礙，使大腦皮質(zhì)及中樞神經(jīng)互相調(diào)節(jié)、平衡的作用遭到破壞，興奮與抑制功能失調(diào)，皮質(zhì)下血管舒縮中樞形成了以血管舒縮神經(jīng)沖動占優(yōu)勢的興奮灶，使全身小動脈廣泛痙攣，外周血管阻力增加，心臟負擔(dān)增加，血壓上升。
1.1 高血壓的種類
臨床上高血壓可分為兩類：原發(fā)性高血壓；繼發(fā)性高血壓:又稱為癥狀性高血壓，在這類疾病中病因明確，高血壓僅是該種疾病的臨床表現(xiàn)之一，血壓可暫時性或持久性升高。
1.1.1 原發(fā)性高血壓
原發(fā)性高血壓是一種以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)而病因尚未明確的獨立疾病。目前認為原發(fā)性高血壓是一種某些先天性遺傳基因與許多致病性增壓因素和生理性減壓因素相互作用而引起的多因素疾病，這些因素主要包括：遺傳因素；高鈉、低鉀膳食；超重和肥胖；飲酒；精神緊張；其他危險因素（年齡、缺乏體力活動等）。
1.1.2 繼發(fā)性高血壓
繼發(fā)性高血壓(secondary hypertension，SH)，又稱為癥狀性高血壓，在這類疾病中病因明確，高血壓僅是該種疾病的臨床表現(xiàn)之一，血壓可暫時性或持久性升高。其共同特點是有確定的疾病和原因引起的血壓升高，罹患病率只占高血壓人群的5%左右，但對高血壓人群的診斷和治療具有重要意義。SH一旦被確診，部分病例可被手術(shù)治愈，即使不能手術(shù)治愈，也能針對病因進行正確合理的治療，從而減少致殘率及病死率。繼發(fā)性高血壓主要由腎臟病變、大血管病變、妊娠高血壓綜合、征內(nèi)分泌性病變、腦部疾患及藥源性因素引起。發(fā)病因素主要有5點：1、年齡發(fā)病率有隨年齡增長而增高的趨勢，40歲以上者發(fā)病率高；2、食鹽攝入食鹽多者，高血壓發(fā)病率高，食鹽2g/日，幾乎不發(fā)生高血壓；3、體重肥胖者發(fā)病率高；4、遺傳大約半數(shù)高血壓患者有家族史，可能與遺傳性腎排鈉缺陷有關(guān)；5、環(huán)境與職業(yè)有噪音的工作環(huán)境，過度緊張的腦力勞動均易發(fā)生高血壓。
1.2 高血壓的危害
據(jù)文獻報道，高血壓是冠心病的重要病因，75%冠心病患者有高血壓；高血壓也是心力衰竭發(fā)生主要原因之一，高血壓患者發(fā)生心力衰竭是非高血壓患者6倍；高血壓還是腦卒中發(fā)生的主要病因，75%高血壓患者是腦卒中所致。高血壓常常引起腎臟損害，約25.6%高血壓患者發(fā)生腎功能不全。目前認為，高血壓是心、腦、腎、血管損害的危險因素；高血壓是加重及加速心血管疾病的發(fā)展因素；高血壓是心腦血管疾病急性事件發(fā)生的致死因素。其危害可分為前期危害；中后期危害；高血壓的并發(fā)癥；更年期危害這四類。
1.2.1 前期危害
前期危害多表現(xiàn)為頭疼，部位多在后腦，并伴有惡心、嘔吐等癥狀， 若經(jīng)常感到頭痛，而且很劇烈，同時又惡心作嘔，就可能是向惡性高血壓轉(zhuǎn)化的信號；眩暈，女性患者出現(xiàn)較多，可能會在突然蹲下或起立時有所感覺；耳鳴，雙耳耳鳴，持續(xù)時間較長；心悸氣短， 高血壓會導(dǎo)致心肌肥厚 、心臟擴大、心肌梗死、心功能不全，這些都是導(dǎo)致心悸氣短的癥狀；失眠，多為入睡困難、 早醒、睡眠不踏實、易做噩夢、易驚醒，這與大腦皮質(zhì)功能紊亂及自主神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)；肢體麻木，常見手指 、腳趾麻木或皮膚如蟻行感，手指不靈活，身體其他部位也可能出現(xiàn)麻木，還可能感覺異常，甚至半身不遂等。
1.2.2 中后期危害
中后期高血壓會加重全身小動脈硬化，使心、腦、腎等重要器官發(fā)生缺血、缺氧、功能受損；形成動脈粥樣硬化， 容 易造成血管出現(xiàn)血栓； 還可形成動脈瘤，一旦血壓驟升，血管瘤破裂即有生命危險。同時會使心臟負荷加重，易發(fā)生心室肥大，進一步導(dǎo)致高血壓性心臟病、冠心病、心力衰竭、心律紊亂。腦部常見腦出血和 腦梗塞隨之使腎萎縮， 然后導(dǎo)致腎功能衰竭。
1.2.3 高血壓的并發(fā)癥
高血壓是嚴(yán)重危害人們健康的最常見疾病之一 ， 其危害不容小覷，但是許多病人因缺乏應(yīng)有的自我保健知識，不注意定期監(jiān)測血壓，使得高血壓得不到及時有效的控制，心、腦、腎三個重要的生命器官就會受到致命性打擊 ， 從而產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。雖然很多人患有高血壓，但是對于高血壓的真正危害卻并無太多了解。高血壓是引發(fā)心腦血管病的首要因素，還會引起多種并發(fā)癥。老年人因為年老體弱，對高血壓的抵抗能力更低。高血壓病的主要直接并發(fā)癥是腦血管病，尤其是腦出血。長期高血壓可導(dǎo)致腎小動脈硬化，腎功能減退時，可引起夜尿，多尿、尿中含蛋白、管型及紅細胞。尿濃縮功能低下，酚紅排泄及尿素廓清障礙，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥及尿毒癥。高血壓因左心室負荷增加，而致左室肥厚，易患心律失常、冠心病，是猝死的高危因素。同時還可還可導(dǎo)致心 、腦 、腎 和血管多種病變，發(fā)生左心室肥厚、 充血性心力衰竭、主動脈夾層、慢性腎功能衰竭等嚴(yán)重威脅生命與健康的并發(fā)癥。
1.2.4 更年期危害
更年期高血壓是屬于特殊人群的高血壓，臨床癥狀較多，會造成心臟負擔(dān)加重，引起高血壓心臟病，逐漸引起心力衰竭，部分病人可合并冠心病、心絞痛、心律失常，甚至產(chǎn)生危及生命的心肌梗塞。更年期高血壓還會導(dǎo)致腎小球動脈硬化、腎臟缺血，出現(xiàn)蛋白尿、管型尿、夜間尿量增多、多尿，甚至腎功能不全、尿毒癥等。同時會導(dǎo)致腦動脈硬化，血管痙攣，導(dǎo)致腦缺血和腦動脈血栓的形成，也可以出現(xiàn)高血壓腦病，這時病人可有腦出血、嘔吐、失語、偏癱，智力減退，記憶力差，易疲勞甚至癡呆或精神異常，甚至昏迷和死亡。以及會導(dǎo)致眼底動脈硬化，引起眼底出血或有滲出物而嚴(yán)重影響視力，嚴(yán)重的導(dǎo)致失明。上述危害嚴(yán)重影響婦女的正常工作、生活質(zhì)量和身體健康。由于更年期高血壓的危害很大，所以要及時發(fā)現(xiàn)、及時治療，同時要注重更年期的生活調(diào)養(yǎng)，糾正生活中的不良習(xí)慣，經(jīng)常做一些有氧運動。
2 抗高血壓藥的分類
降壓藥（antihypertensive drugs） 又稱抗高血壓藥。是一類能控制血壓、用于治療高血壓的藥物。降壓藥主要通過影響交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和內(nèi)皮素系統(tǒng)等對血壓的生理調(diào)節(jié)起重要作用的系統(tǒng)而發(fā)揮降壓效應(yīng)。根據(jù)各種藥物作用環(huán)節(jié)及機理的不同，將抗高血壓藥分為以下幾類：
1.利尿降壓藥 代表藥物：氫氯噻嗪
2.腎上腺素受體阻斷藥
（1）β受體阻斷藥 代表藥物：普萘洛爾、美托洛爾
（2）α1受體阻斷藥 代表藥物：哌唑嗪
（3）α和β受體阻斷藥 代表藥物：拉貝洛爾
3.鈣通道阻滯藥 代表藥物：硝苯地平、尼群地平
4.腎素–血管緊張素系統(tǒng)抑制藥
（1）血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI） 代表藥物：卡托普利、依那普利
（2）血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥 代表藥物：氯沙坦
5.直接擴張血管藥 代表藥物：肼屈嗪、硝普鈉
6.鉀通道開放藥 代表藥物：米諾地爾
7.中樞交感神經(jīng)抑制藥 代表藥物：可樂定、甲基多巴
8.神經(jīng)節(jié)阻滯藥 代表藥物：美加明
9.去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥 代表藥物：利血平、胍乙啶
治療高血壓是一個長期的過程，目前臨床上應(yīng)用廣泛、療效好、毒性低的抗高血壓藥（一線降壓藥）有：利尿降壓藥、腎上腺素受體阻斷藥、鈣通道阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥、血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥等幾類。
2.1 利尿降壓藥
利尿藥是WHO推薦的一線降壓藥，常作為治療高血壓的基礎(chǔ)藥物。利尿降壓藥分強效利尿劑（如速尿）、中效利尿劑（如噻嗪類利尿劑）和弱利尿劑（如保鉀利尿劑）三類。此種降壓藥可減少細胞外液容量、降低心排血量，并通過利鈉功效降低血壓。降壓功效較弱，起功效較緩慢，但與其他降壓藥聯(lián)合應(yīng)用時常有相加或協(xié)同功效，常用作高血壓的基礎(chǔ)治療。主要用于輕中度高血壓。這種降壓藥可影響血液電解質(zhì)代謝，用藥過程中需注意監(jiān)測。此外噻嗪類降壓藥屬于降壓藥的類型，但是還可干擾糖、脂、和尿酸代謝，故應(yīng)慎用于糖尿病和高脂血癥者，禁用于痛風(fēng)患者。保鉀利尿劑因可升高血鉀，應(yīng)盡量避免與ACE抑制劑聯(lián)合使用，禁用于腎功能不全者。
2.1.1 利尿降壓藥的代表藥物及作用特點
常用藥物為噻嗪類，其中以氫氯噻嗪最常用。氫氯噻嗪降壓作用溫和、持久、可靠、降壓過程平穩(wěn)，長期應(yīng)用不易發(fā)生耐受性。目前認為，用藥初期，降壓機制是通過排鈉利尿，使細胞外液及血容量減少而降壓；長期應(yīng)用使小動脈細胞內(nèi)低鈉，通過Na+–Ca2+交換機制減少Ca2+內(nèi)流，降低細胞內(nèi)Ca2+，使血管擴張而降壓。
2.1.2 利尿降壓藥的臨床應(yīng)用及注意事項
利尿降壓藥可單用于輕度高血壓或與其他降壓藥合用治療各類高血壓，聯(lián)合用藥可增強降壓作用，并防止其他藥物引起的水鈉潴留。該藥長期大劑量使用可致低血壓，引起血脂、血糖及尿酸升高，還能增加血漿腎素活性，合用保鉀利尿藥、β受體阻斷藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥，可避免或減少不良反應(yīng)的發(fā)生。
利尿劑可以降低血容量，減少心排血量，并通過利鈉作用使血壓下降，降壓作用比較緩和，服藥2～3周后可穩(wěn)定發(fā)揮降壓作用。它尤其適合老年人收縮期高血壓以及合并有心力衰竭的高血壓病人。它的副作用是長期應(yīng)用可能導(dǎo)致血鉀降低、糖耐量異常、血尿酸和血膽固醇增高。已患糖尿病、高膽固醇血癥、痛風(fēng)的病人最好慎用。 使用時應(yīng)定期檢測上述指標(biāo)。
2.2 腎上腺素受體阻斷藥
腎上腺素受體阻斷藥分為α1受體阻斷藥、β受體阻斷藥、α和β受體阻斷藥。α1受體阻斷藥的降壓機制為選擇性阻斷突觸后膜α1受體，擴張血管，血壓下降，對突出前膜α2受體無影響，降壓時不引起反射性心率加快。長期應(yīng)用有一定的降血脂作用。β受體阻斷藥除了用于治療心率失常、心絞痛外，也是療效確切的抗高血壓藥。
2.2.1 腎上腺素受體阻斷藥的代表藥物及作用特點
α1受體阻斷藥的代表藥物為哌唑嗪，該藥的降壓作用中等偏強，用于輕、中度高血壓及伴有腎功能障礙者，重度高血壓需合用利尿藥或或β受體阻滯藥，也用于嗜鉻細胞瘤的治療。
β受體阻斷藥代表藥物主要有普萘洛爾及美托洛爾、阿替洛爾、納多洛爾、吲哚洛爾等。此類藥物的降壓機制和下列作用有關(guān)：1.阻斷心肌β1受體，使心肌收縮力減弱，心率減慢，心排出量減少而發(fā)揮作用。2.阻斷腎小球旁器部位的β1受體，減少腎素分泌，從而抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)。3.阻斷去甲腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜β2受體，消除正反饋作用，減少NA的釋放。4.阻斷中樞β受體，抑制外周交感神經(jīng)張力而降壓。
α和β受體阻斷藥代表藥物有拉貝洛爾，該藥阻斷β1受體的作用比阻斷β2受體的作用略強，對α1受體作用弱，對α2受體無作用。阻斷β受體，心率減慢、心肌收縮力減弱、血壓下降。阻斷α1受體，血管擴張，外周阻力減低，心臟阻力降低，心臟前后負荷降低。
2.2.2 腎上腺素受體阻斷藥的臨床應(yīng)用及注意事項
α1受體阻斷藥用于輕、中度高血壓及伴有腎功能障礙者，重度高血壓需合用利尿藥或或β受體阻滯藥，也用于嗜鉻細胞瘤的治療。
β受體阻斷藥適用于輕、中度高血壓，對伴有心排出量偏高或血漿腎素活性增加者以及伴有冠心病、腦血管病變者更適宜。該類藥物長期使用不能突然停藥，以免誘發(fā)或加重心絞痛、支氣管哮喘。嚴(yán)重左心室衰竭及重度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。
α和β受體阻斷藥可用于各型高血壓及高血壓伴有心絞痛的患者。靜脈注射可以治療高血壓危象、妊娠期高血壓、嗜鉻細胞瘤、麻醉或手術(shù)時的高血壓。
2.3鈣通道阻滯藥
鈣拮抗劑（Calcium Antagonists ）也叫鈣通道阻滯劑（Calcium Channel Blockers），主要通過阻斷心肌和血管平滑肌細胞膜上的鈣離子通道抑制細胞外鈣離子內(nèi)流，使細胞內(nèi)鈣離子水平降低而引起心血管等組織器官功能改變。使用歷史最長、最普遍的是硝苯地平（心痛定），它是第一代的鈣離子拮抗劑。鈣拮抗劑是高血壓治療中一類非常重要的藥物，中國有一半以上服藥治療高血壓的患者都用此藥。
2.3.1鈣通道阻滯藥的代表藥物及作用特點
鈣通道阻滯藥代表藥物主要硝苯地平、尼群地平和氨氯地平等。硝苯地平為短效藥，可抑制細胞外Ca2+的內(nèi)流，選擇性松弛血管平滑肌。降壓時伴有反射性心率加快，心排出量增加，血漿腎素活性增高，對高血壓患者降壓效果較強。尼群地平為中效藥作用也硝苯地平相似，對血管平滑肌松弛作用較硝苯地平強，降壓作用溫和持久。氨氯地平為長效藥，該藥起效緩和，漸進降壓，口服吸收好，生物利用度高，每天只需服藥一次，降壓作用可維持24h，血藥濃度較穩(wěn)定，可減少血壓波動造成的器官損傷。
2.3.2鈣通道阻滯藥的臨床應(yīng)用及注意事項
鈣通道阻滯藥可用于各型高血壓，可單用或與利尿藥、β受體阻滯藥、ACEI合用，以增強療效，減少不良反應(yīng)。若使用該類藥物的控釋劑或緩釋劑，減少血藥濃度的波動，可降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，延長作用時間，減少用藥次數(shù)。
2.4腎素–血管緊張素–醛固酮系統(tǒng)抑制藥
腎素–血管緊張素–醛固酮系統(tǒng)（RAAS）是血壓調(diào)節(jié)及體液的平衡中起到十分重要的作用。作用于該系統(tǒng)的藥物主要為血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）和血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）受體拮抗藥。
2.4.1腎素–血管緊張素–醛固酮系統(tǒng)抑制藥的代表藥物及作用特點
血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥的主要代表藥物為卡托普利，該藥是第一個口服有效的ACEI，該類藥物的降壓機制主要涉及：1. 抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI），減少AngⅡ形成，從而減弱AngⅡ收縮血管作用，并減少醛固酮分泌，有利于水、鈉排出2.ACE又稱激肽酶Ⅱ，能降解緩激肽等，使其失活。抑制ACE，可減少緩激肽降解，提高緩激肽在血中的含量，增強擴張血管效益。血管緊張素Ⅱ受體（AT）主要有AT1和AT2兩種亞型。AT1主要分布在心血管、腎、肺及神經(jīng)，對心血管功能的穩(wěn)定具有調(diào)節(jié)作用。AT2主要分布在腎上腺髓質(zhì)，生理作用尚不完全清楚。該類降壓藥主要阻斷AT1受體，常用藥有氯沙坦、纈沙坦、伊白沙坦等。此類藥物可直接阻斷AngⅡ的縮血管作用而降壓，與ACEI相比，選擇性更強，不影響緩激肽的降解，對AngⅡ的拮抗作用更完全，不良反應(yīng)較ACEI少。
2.4.2腎素–血管緊張素–醛固酮系統(tǒng)抑制藥的臨床應(yīng)用及注意事項
血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥降壓時反射性心率加快，對心排血量沒有明顯影響、能增加腎血流量，保護腎臟、不引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝改變、久用不易產(chǎn)生耐受性�？ㄍ衅绽麨橹饕硭幬铮怂帪橹械葟姸冉祲核�，可降低外周阻力，不伴有反射性心率加快，同時可以增加腎血流量。用于各型高血壓，降壓作用與患者的血漿腎素水平有關(guān)，對血漿腎素活性高者療效較好，尤其適用合并有糖尿病、左心室肥厚、心力衰竭、心肌梗死的高血壓患者。重型及頑固性高血壓宜于利尿藥及β受體阻滯藥合用。若久用該類藥物可發(fā)生中性粒細胞減少，應(yīng)定期檢查血象。因減少AngⅡ生成的同時減少醛固酮的分泌，可致高血鉀。
血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥的主要代表藥物為氯沙坦，該藥可用于各型高血壓，用藥3～6日可達到最大降壓效果。長期應(yīng)用還會促進尿酸排泄作用，不良反應(yīng)較ACEI少，主要有頭暈、高血鉀和與劑量相關(guān)的低位性低血壓。
3 正確選擇適合自己的抗高血壓藥物
高血壓為臨床常見的嚴(yán)重危害人類健康的心血管疾病。流行病調(diào)查結(jié)果顯示，我國因為高血壓導(dǎo)致心血管疾病死亡率有逐年上升趨勢，1990年心血管病死亡率約為160/10萬，而2010年高達260/10萬，在十年間使死亡率增加近一倍。我國人民對高血壓危害的認識嚴(yán)重不足。令人擔(dān)憂的是，人群中僅有53％的人測過血壓，44％的人知道自己的血壓水平，只有30％的人知道自己患有高血壓。服藥率城市為17％，農(nóng)村為5％；而得到有效控制的城市為4％，農(nóng)村僅為1％�？梢娢覈哐獕毫餍芯哂�“三高”（患病率高、致殘率高、病死率高）、“三低”（知曉率低、治療率低、控制率低），不規(guī)則服藥、不難受不服藥等特點。有些患者經(jīng)藥物治療后血壓接近正常，停藥后，疾病易出現(xiàn)反復(fù)，因此需要長期用藥。藥物治療的目標(biāo)不僅是單純的降低血壓，更重要的是減輕或逆轉(zhuǎn)患者的靶器官損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生和病死率。
3.1 根據(jù)高血壓程度選擇藥物
根據(jù)藥物作用及安全性將藥物歸為3類
Ⅰ類：利尿降壓藥
Ⅱ類：腎上腺素受體阻斷藥、鈣拮抗藥及腎素–血管緊張素系統(tǒng)抑制藥
Ⅲ類：直接擴張血管藥、鉀通道開放藥、中樞交感神經(jīng)抑制藥
輕度高血壓可選擇Ⅰ或Ⅱ，如氫氯噻氫、卡托普利、硝苯地平中的一種。中度高血壓可采用Ⅰ＋Ⅱ或Ⅱ＋Ⅱ兩種藥物聯(lián)合治療，如氫氯噻氫合用β受體阻斷藥。重度高血壓可采用Ⅰ＋Ⅱ＋Ⅲ或Ⅰ＋Ⅱ＋Ⅱ三藥聯(lián)用，如氫氯噻氫＋鈣離子阻滯藥＋β受體阻斷藥。高血壓危象及腦病時，宜靜脈給藥以迅速降低血壓，可選用硝普鈉、二氮嗪。也可用高效利尿藥如呋塞米等，但應(yīng)注意不可降壓過快，以造成重要器官灌流不足。
3.2 根據(jù)患者特點及并發(fā)癥選擇藥物
（1）高血壓合并心功能不全、心擴大者，宜用利尿藥、卡托普利、哌唑嗪等，不宜用β受體阻斷藥
（2）高血壓合并腎功能不良者，宜用卡托普利、硝苯地平、甲基多巴
（3）高血壓合并竇性心動過速，年齡在50歲以下者，宜用β受體阻斷藥，如美托洛爾
（4）高血壓合并消化性潰瘍者，宜用可樂定，不宜用利血平
（5）高血壓合并支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病者，不宜用β受體阻斷藥
（6）高血壓伴有潛在性糖尿病或痛風(fēng)者，不宜用噻嗪類利尿藥
（7）高血壓伴有精神抑郁者，不宜用利血平或甲基多巴
4高血壓的個體化治療
高血壓為臨床常見的嚴(yán)重危害人類健康的心血管疾病。在高血壓的治療中要注重個體化治療原則，患者合并的心血管危險因素不同，存在的靶器官損害和其它心血管疾病各異，治療藥物自然有別，因此提倡個體化治療原則。應(yīng)堅持“最好療效，最小不良反應(yīng)”的原則，綜合不同患者的病情和藥物的特點，采用個體化給藥方案。
1、 老年高血壓患者：臨床實踐證明降壓治療可降低這類患者心血管并發(fā)癥尤其是腦卒中的發(fā)生與死亡率。首選長效鈣拮抗劑尼群地平。鈣拮抗劑治療可降低單純收縮期高血壓患者老年性癡呆的危險性。高齡老人是否要治療仍有爭論，但血壓極高者或有靶器官損害者應(yīng)采用藥物治療。
2 、左室肥厚(LVH)： LVH是心臟對慢性壓力或容量負荷增加的代償性反應(yīng)。目前減輕LVMI的最重要的方法是降低高血壓病人的血壓。首選ACEI或ARB。
3、心力衰竭：治療措施宜合并使用利尿劑及ACEI或ARB。利尿劑有效的改善臨床癥狀，劑量充足的ACEI和β-阻滯劑已在大規(guī)模臨床試驗證明能降低心衰的死亡率。
4、 冠心�。汗谛牟〔∪艘苊饨祲哼^快而引起反射性心動過速、交感神經(jīng)張力增高激活RAS。此類病人首選β-受體阻滯劑與ACEI。心梗后應(yīng)當(dāng)用無內(nèi)在擬交感作用的β-受體阻滯劑，可減少再發(fā)心梗和猝死。心梗后心功能良好者可用維拉帕米或地爾硫卓。
5、腦血管�。焊哐獕菏浅鲅蛉毖湍X卒中最危險因素。一般認為在早期急性缺血型腦卒中，應(yīng)暫停用降壓藥，否則過度降壓會明顯減少腦血流量。如血壓很高，達180/105 mmHg左右或以上，可以用靜注降壓藥控制血壓。出血型卒中血壓明顯升高，應(yīng)先降顱內(nèi)壓，若血壓仍在200/120mmHg也需降壓治療。
6、腎臟病變：已知ACEI、ARB與CCB都有腎臟保護作用。長期應(yīng)用可降低腎功能不全患者的尿蛋白，延緩腎衰進程。血壓應(yīng)降至130/85mmHg以下；若蛋白尿達1g/d，目標(biāo)血壓應(yīng)為125/75mmHg。
7、糖尿病：對于高血壓合并糖尿病的患者，治療重點是將血壓嚴(yán)格控制在靶血壓以下， (舒張壓<80mmHg)，可明顯減少心血管事件的危險性。血壓控制的目標(biāo)值在130/80mmHg或以下，這樣更有效阻止腎病進展和降低心血管病發(fā)生的危險。糖尿病腎病的病人，一般要將血壓降至最低水平，維持主要臟器的灌注壓即可，這樣可加強抗腎病的療效。
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