追蹤方法學(xué)在呼吸內(nèi)科危重疾病患者護(hù)理全過程中的應(yīng)用研究
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【摘要】 目的：探索個案追蹤方法學(xué)在呼吸科危重疾病患者護(hù)理中的應(yīng)用。方法：采用個案追蹤法，選擇2012年1月-2014年12月病區(qū)危重疾病患者60例，結(jié)合具體病例根據(jù)護(hù)理全過程14條，通過對危重患者全方位的跟蹤、分析，較真實地發(fā)現(xiàn)危重患者全過程中的護(hù)理問題，并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。結(jié)果：通過追蹤查房，能夠提高護(hù)士的臨床思維，護(hù)理專業(yè)水平得到發(fā)展，患者得到更好的照護(hù)，患者滿意度得到提高，實施追蹤查房前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P 個案追蹤是一種關(guān)于過程管理的方法學(xué)，強(qiáng)調(diào)以患者為中心、以患者安全和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)為概念，是一種實用性很強(qiáng)的科學(xué)和先進(jìn)過程管理方法[1-2]。追蹤方法學(xué)自2006年自美國開始廣泛應(yīng)用后，我國于2011年正式把追究蹤方法學(xué)作為醫(yī)院等級評定的一個引入方法，并出臺了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，可見追蹤方法學(xué)在臨床的重要性[3]。筆者對呼吸科住院危重患者運(yùn)用追蹤方法學(xué)，對照護(hù)理全過程14條，對護(hù)理制度、護(hù)理流程的護(hù)理風(fēng)險進(jìn)行系統(tǒng)的分析，減少患者的危險因素，重點關(guān)注患者住院全過程的感受，從患者的感受去改善護(hù)理服務(wù)，強(qiáng)化護(hù)理內(nèi)涵，有助于全面質(zhì)量管理的實施，對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開展及護(hù)士臨床護(hù)理能力的培養(yǎng)起到了積極的推動作用，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 根據(jù)呼吸科�？铺攸c，選擇2012年1月-2014年12月呼吸系統(tǒng)危急重癥病例，如呼吸衰竭、重癥肺炎、肺栓塞、大咯血等在護(hù)理中有一定難度的60例患者，其中男31例，女29例，年齡67～91歲，平均（75±10.1）歲�；颊咧泻粑ソ呋颊�38例，重癥肺炎患者12例，肺栓塞患者3例，支氣管擴(kuò)張并咯血7例。這些患者除了呼吸科疾病外，28例伴有糖尿病、29高血壓，20例伴有心臟病，9例為股骨頸手術(shù)后并發(fā)呼吸衰竭，1例為斷腸綜合征并發(fā)肺炎、呼吸衰竭。所有患者均為Ⅰ級護(hù)理。病重患者46例，病�；颊�14例。
1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）患者不愿意配合護(hù)理調(diào)查工作；（2）高齡患者，不能很好地表達(dá)意見和回答問題，患者及家屬均溝通困難；（3）住院時間過短（ 1.3 方法 本科組織主持開展危重疾病患者護(hù)理全過程追蹤式護(hù)理查房60次，根據(jù)不同患者的病情，有針對性的請內(nèi)分泌、心血管、ICU、消化、神經(jīng)內(nèi)科、普外科等不同�？频淖o(hù)士長、�？谱o(hù)士、資深護(hù)士參與了本科個案追蹤查房，這種多�？频暮献�，更專業(yè)更全面地發(fā)現(xiàn)患者護(hù)理過程中的問題，為患者提供跨專業(yè)的護(hù)理照護(hù)。
1.3.1 追蹤的目的 通過對呼吸內(nèi)科急危重癥的檢查追蹤，了解醫(yī)院各科室職能部門與呼吸內(nèi)科相關(guān)的流程是否存在缺陷，有無需要改進(jìn)的地方[4]。醫(yī)護(hù)人員對相關(guān)操作包括無創(chuàng)輔助通氣，胸腔閉式引流術(shù)操作及護(hù)理，纖維支氣管鏡檢查等吸呼內(nèi)科專屬操作與檢查是否存在不規(guī)范操作。護(hù)理記錄的書寫情況，是否存在與醫(yī)生病歷不符等情況進(jìn)行改進(jìn)。促進(jìn)護(hù)理更加完善，減少醫(yī)療差錯，增加病患滿意度。
1.3.2 成立追蹤小組 小組成員包括護(hù)理部主任，大內(nèi)科護(hù)士長，呼吸內(nèi)科護(hù)長，以及高年資護(hù)士及組長，下屬護(hù)理。由于部分護(hù)理涉及到醫(yī)護(hù)配合，故也包括了部分醫(yī)生[5]。綜合多部門醫(yī)護(hù)職稱資歷包括了：主任護(hù)師2名，副主任護(hù)師5名，主管護(hù)師6名，護(hù)士12名；主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師2名，醫(yī)師2名。
1.3.3 確定主查者 主查者在追蹤查房中起核心作用，須有豐富的臨床經(jīng)驗和扎實的理論知識，掌握各項核心制度、流程、指引，對護(hù)理全過程14條的要求理解透切。主查者一般由護(hù)士長、責(zé)任組長或者高年資的護(hù)士擔(dān)任[6]。
1.3.4 追蹤查房準(zhǔn)備 在護(hù)士長、責(zé)任組長指導(dǎo)下，由責(zé)任護(hù)士整理患者資料，內(nèi)容包括：（1）患者病史如：咳嗽，咳痰，氣喘幾年，有無夜間呼吸困難，是否曾行肺功能檢查；（2）主要治療包括平常用藥，目前治療用藥，檢查評估患者是否能自己應(yīng)用舒利迭等吸入性藥物，用藥后的反應(yīng)等；（3）異常檢驗檢查報告，肺功能檢查的嚴(yán)重程度；（4）存在的護(hù)理問題：如Ⅱ型呼吸衰竭患者，應(yīng)用雙水平氣道正壓通氣治療，患者是否配合，在治療的過程中，患者的主觀感受如何，神志是否清醒，痰液是否增多，血氣分析結(jié)果是否好轉(zhuǎn)；（5）針對目前病情已采取的護(hù)理措施等；（6）同時，向患者及家屬做好告知，征得患者及家屬同意，為現(xiàn)場查房做好準(zhǔn)備。
1.3.5 現(xiàn)場追蹤 由主查者、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士參加，現(xiàn)場觀察住院環(huán)境是否安靜舒適、利于康復(fù)；床位安排是否與病情相符；特殊細(xì)菌感染的患者，是否有很好的隔離措施；是否備有隔離衣；痰多難排痰者，床邊吸痰機(jī)的準(zhǔn)備情況。床邊查看患者信息，核對患者身份，查看手腕帶信息，姓名、床號、住院號、性別、年齡等信息與實際是否相符，觀察護(hù)士與患者、家屬溝通的技巧，溝通的內(nèi)容是否個性化，是否關(guān)注患者的需求，訪談患者及家屬，與患者及家屬進(jìn)行交流，重點關(guān)注其在護(hù)理過程中的感受。
1.3.6 追蹤問題設(shè)定 查看病歷，根據(jù)患者從入院到出院全過程中，包括做好入院患者護(hù)理、協(xié)助醫(yī)生檢查、嚴(yán)密觀察病情動態(tài)監(jiān)護(hù)患者、準(zhǔn)確執(zhí)行診療計劃和醫(yī)囑，確保療效和安全、提出護(hù)理診斷、增強(qiáng)治療成效、立足病情和自理能力的生活護(hù)理、督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練等方面所涉及的相關(guān)問題，由科護(hù)士長、主查護(hù)士共同商討，以《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》（基礎(chǔ)篇）、《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》（第2版）、《廣東省病歷書寫規(guī)范》、全程護(hù)理14項指標(biāo)、特一級護(hù)理質(zhì)量評分表、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評分表、服務(wù)滿意度為考核標(biāo)準(zhǔn)，通過查閱病歷和護(hù)理記錄，考查護(hù)士等形式，發(fā)現(xiàn)護(hù)理隱患或者不良事件。由護(hù)理部主任和護(hù)士長對科內(nèi)整體查房效果進(jìn)行評價，以患者、護(hù)士、護(hù)長為對象，以追蹤方法學(xué)為依據(jù)，服務(wù)措施落實情況和患者對服務(wù)效果評價為標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)，從患者的角度對筆者的服務(wù)進(jìn)行評判[7]。 1.3.7 系統(tǒng)追蹤和不良事件整改 通過對現(xiàn)場追蹤，嚴(yán)格按設(shè)定問題進(jìn)行系統(tǒng)性總結(jié)，通過對患者及家屬交流獲得的信息，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)問題立刻整改，嚴(yán)堵醫(yī)療漏洞，對護(hù)理環(huán)節(jié)，文書工作，進(jìn)一步疏理，最后全部執(zhí)行并改正[8]。通過對危重病例進(jìn)行追蹤檢查，將追蹤結(jié)果與衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則及專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、指南等結(jié)合起來，共發(fā)現(xiàn)在護(hù)理文書、患者安全、病情掌握等問題共238例次，其中護(hù)理文書書寫、健康教育、跌倒、壓瘡等高風(fēng)險的評估及預(yù)防為前三位。發(fā)現(xiàn)的問題由護(hù)士長督促并進(jìn)行整改，由追蹤查房實施至今，修訂制度57次，修改流程23次，見表1。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0進(jìn)行分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，以P 2 結(jié)果
結(jié)果顯示，病區(qū)管理，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，患者滿意度，特一級護(hù)理方面分值均得到提高，而護(hù)理文書書寫提高最明顯，實施前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P 3 討論
3.1 注重環(huán)節(jié)質(zhì)控，減少或避免護(hù)理不良事件的發(fā)生 應(yīng)用追蹤方法學(xué)，從護(hù)理全過程14條進(jìn)行追蹤查房，從患者住院期間各個環(huán)節(jié)實施質(zhì)量評價，確認(rèn)出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)，前瞻性的找出潛在的風(fēng)險，分析原因，提出整改措施，從而減少或避免護(hù)理不良事件的發(fā)生，最終實現(xiàn)“患者安全、物品安全和環(huán)境安全”[9]。
3.2 改變護(hù)理評價觀念 傳統(tǒng)認(rèn)為，衛(wèi)生局對醫(yī)院或是醫(yī)院對科室的評價是一個服務(wù)的肯定。但是它忽略了很多細(xì)節(jié)和患者的感受，追蹤方法學(xué)從患者的角度出發(fā)，由患者對筆者進(jìn)行評價，指出筆者的不足和需要改進(jìn)的地方，從一些筆者想不到的角度出發(fā)想問題，使筆者切實地感受到患者的需要和心聲[10]。
3.3 多�？坪献�，為患者實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) 呼吸科危重患者往往并發(fā)有糖尿病、心血管疾病等，追蹤查房邀請其他專科的護(hù)士長或高責(zé)護(hù)士參加，他們對�？茊栴}的分析與解決有著更深層次的見解，通過這種跨�？频闹笇�(dǎo)，能夠為患者實施全面的護(hù)理。
3.4 提高護(hù)理人員綜合素質(zhì)與實踐能力 追蹤查房的內(nèi)容涉及�？谱o(hù)理、藥物的正確使用、不良事件類型及上報、病情的觀察及處理、危急值報告、醫(yī)院感染與控制、健康指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)等，通過查房提問、討論等方式，激發(fā)他們采用評判性思維方法思考問題及查閱文獻(xiàn)的積極態(tài)度，大大提高了護(hù)理人員在危重患者應(yīng)急處理、搶救協(xié)助、交流溝通、主動服務(wù)，專業(yè)知識運(yùn)用等能力，發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力[11-12]。
3.5 利于建立護(hù)理質(zhì)量控制的長效機(jī)制 醫(yī)院護(hù)理工作核心內(nèi)容是“安全、質(zhì)量和管理”。運(yùn)用追蹤方法學(xué)對護(hù)理全過程進(jìn)行質(zhì)量評價，歸根到底，是促使各項護(hù)理工作制度和流程更加切合患者需求，使護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)更完善，能規(guī)范、健全護(hù)理質(zhì)量控制，利于護(hù)理質(zhì)量控制的長效機(jī)制的建立，達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的[13]。
綜上所述，追蹤方法學(xué)在呼吸內(nèi)科的護(hù)理質(zhì)量控制中，發(fā)揮了很大的優(yōu)勢作用。首先，它從患者的角度去“看”醫(yī)院的呼吸內(nèi)科，能把自己所想到的告訴醫(yī)護(hù)人員，最終變成醫(yī)院的優(yōu)勢，而患者自身也可以享用這種優(yōu)勢。其次，本科的領(lǐng)導(dǎo)深入群眾，到患者床旁去獲取信息，利用這些信息，使本科的服務(wù)流程更順暢，這是一個互動的過程。最后，這種運(yùn)行方式不但有利于醫(yī)患的溝通，還有利于護(hù)理人員綜合素質(zhì)的提升，醫(yī)院機(jī)制的健全[14]。運(yùn)用追蹤方法學(xué)對呼吸科危重癥患者進(jìn)行全過程追蹤，能科學(xué)、客觀、真實地評價臨床護(hù)理質(zhì)量管理工作，保證了患者安全，促進(jìn)了質(zhì)量提高。同時應(yīng)結(jié)合本科的臨床特點，結(jié)合實際進(jìn)行探索，才能找出一條更適合本科的路徑[15]。但是在實施過程中，發(fā)現(xiàn)不同的主查者對問題的把握角度有偏差，如何規(guī)范追蹤查房的工作職責(zé)、制度、流程的管理，還需探索及完善。
