淺談我國醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展問題
一、我國醫(yī)療保險制度
社會保障制度中，一個重要的組成部分就是醫(yī)療保險制度。醫(yī)療保險制度在保障社會成員基本生活，維護社會穩(wěn)定，促進經濟社會發(fā)展等方面都發(fā)揮著重要作用。
�。ㄒ唬┽t(yī)療保險的概念。醫(yī)療保險又稱為健康或疾病保險，是由國家按照保險的基本原則進行立法，為了幫助廣大人民群眾治療和預防疾病而進行醫(yī)療資金的籌集，并使之合理分配和使用的一種制度，它是為保障廣大人民群眾醫(yī)療保險事業(yè)而建立的一種有效的籌資機制，能夠使廣大人民群眾接受公平的醫(yī)療服務，也是目前世界上廣泛應用的衛(wèi)生費用管理模式。
�。ǘ┽t(yī)療保險的作用。作為社會保障體系中的重要組成部分，醫(yī)療保險制度的作用不容小覷。完善的醫(yī)療保險制度不僅是人民有病可醫(yī)、健康生活的重要保障;另外，社會的平穩(wěn)發(fā)展與和諧穩(wěn)定，也與醫(yī)療保險制度的合理制定與運行分不開，醫(yī)療保險調節(jié)著社會關系中的尖銳矛盾，側面促進了全社會的經濟發(fā)展。
（三）現(xiàn)階段我國基本醫(yī)療保險制度體系。經過幾十年的改革與完善，現(xiàn)階段我國基本醫(yī)療保險制度體系主要由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療保險組成。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是為補償勞動者因疾病風險遭受經濟損失而建立一項社會保險制度。通過用人單位和個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，與醫(yī)療保險經辦機構給與一定的經濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所承受的經濟風險。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是以政府為主導，以居民個人（家庭）繳費為主，政府適度補助為輔的籌資方式，按照繳費標準和待遇水平相一致的原則，為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療需求的醫(yī)療保險制度。
新型農村合作醫(yī)療，是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。
二、我國醫(yī)療保險制度存在的問題
在幾十年的發(fā)展完善過程中，我國的醫(yī)療保險制度已經基本能夠為社會成員提供醫(yī)療保障。醫(yī)療保險的覆蓋面不斷擴大，2013年末全國參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險人數(shù)為57073萬人，比2012年末增加3431萬人;醫(yī)療保險基金收入與支出也不斷增長，2013年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金總收入8248億元，支出6801億元，分別比上年增長18.9%和22.7%。
我國醫(yī)療保險制度雖然不斷完善，但是仍然面臨很多問題，這些問題嚴重制約著醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展，進而影響著社會成員的醫(yī)療保障。
�。ㄒ唬┽t(yī)療保險制度不統(tǒng)一。我國基本醫(yī)療保險體系包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及新型農村合作醫(yī)療。醫(yī)療保險制度的不統(tǒng)一性，特別是城鄉(xiāng)醫(yī)保的分割，會導致參保、就醫(yī)、醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)亂象叢生，醫(yī)療保險城鄉(xiāng)分割已經成為我國醫(yī)�？沙掷m(xù)發(fā)展的最大障礙，也會對目前社會經濟的運行也帶來了負面影響。
首先，城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割損害了社會公平。其次，醫(yī)療保險制度不統(tǒng)一會損壞醫(yī)療基金、資源的管理、使用效率。最后，制度的不統(tǒng)一使全民醫(yī)保很難實現(xiàn)。
�。ǘ┽t(yī)療保險管理體制分散，管理歸屬不明。目前，我國醫(yī)療保險存在政府管理分散，管理歸屬不明的問題。新農合、城鎮(zhèn)醫(yī)保分別由衛(wèi)生計生、人社部門管理;進行城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的省級地區(qū)全部劃歸人社部門統(tǒng)管，地級、縣級大部分劃歸人社部門管理，也有劃歸衛(wèi)生部門管理的，管理歸屬不明確。
政府管理體制的分散、不明確導致管理成本不斷提高、醫(yī)療機構實施醫(yī)療難度越來越大、制度運行風險不斷增大，這些都不利于醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展。
（三）醫(yī)療保險項目不完善，大病醫(yī)保制度亟待建立。建立重特大疾病保障機制的是落實十八大關于解決城鄉(xiāng)居民看病貴的迫切需要，是實現(xiàn)互助共濟，促進社會公平正義的重要舉措，更是醫(yī)保制度完善與調整，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展需要。
目前，我國基本醫(yī)保已經覆蓋城鄉(xiāng)，大病保險僅僅處于試點階段，大病保障制度尚未建立，群眾大病醫(yī)療費用負擔仍然較重，因病致貧、因病返貧的問題和風險還比較突出，往往一個人得大病，全家陷入困境。
�。ㄋ模┽t(yī)療衛(wèi)生制度與基本醫(yī)療保險不相適應�；踞t(yī)療保險制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標是用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質的醫(yī)療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務的需要。
我國在廢除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，推行醫(yī)藥分開改革的同時，缺少醫(yī)療衛(wèi)生體制的配套改革，致使不少醫(yī)療機構資金短缺的問題十分突出，為了多在醫(yī)�；鹬卸酄幍梅蓊~，醫(yī)療機構與醫(yī)療保險經辦機構之間、醫(yī)療機構與醫(yī)療機構之間競爭和博弈激烈。醫(yī)療機構通過過度檢查、“掛床”、小病大治、開大處方等方式蠶食醫(yī)療保險基金的情況十分普遍，致使醫(yī)療保險基金不能有效使用，影響醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展。
�。ㄎ澹┽t(yī)療保險以“治”為主，缺乏“預防”。我國的醫(yī)療保險更為重視疾病醫(yī)療的保障，以減輕大病患者及患慢性病患者的疾病治療負擔為目標，但統(tǒng)籌基金設有起付線和封頂線，往往只提供部分大病治療的費用負擔。這種將重點放在“治病”上的理念與做法，由于缺乏對疾病預防工作的重視與投入，其結果是大病和慢性病發(fā)病率居高不下，這不僅不利于民眾的身體健康，還大大增加了民眾和醫(yī)�；鸬闹Ц敦摀�。 �。┥虡I(yè)醫(yī)療保險重視程度不足。理論上，人們都認可商業(yè)醫(yī)療保險的價值，建立多層次醫(yī)療保障體系必須重視商業(yè)醫(yī)療保險的價值。但實際上，我國從理論到實踐都重視基本醫(yī)療保險而忽視商業(yè)醫(yī)療保險，基本醫(yī)療保險一家獨大，商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展十分緩慢，商業(yè)醫(yī)療保險的價值沒有得到真正的認可。這既有商業(yè)保險本身表現(xiàn)不佳的問題，也有政府與市場邊界劃分不清的問題。
在多層次醫(yī)療保險體系的構建中，必須認識到，政府舉辦的社會保險的力量是有限的，其責任邊界應當劃分清楚，給商業(yè)保險留下一定的空間。使二者在遵循各自規(guī)律的基礎上進行分工協(xié)作，有機銜接，相得益彰地實現(xiàn)共同發(fā)展。
三、推進我國基本醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的建議
為了實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展，滿足社會成員的醫(yī)療需求，必須針對這些問題實施相應的措施：
�。ㄒ唬┡φ铣青l(xiāng)醫(yī)療保險，推進醫(yī)療保險制度并軌。實行醫(yī)保制度統(tǒng)一，應積極推進新農合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的統(tǒng)一，而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險不宜與前述兩類醫(yī)保并軌。
在這三種醫(yī)保制度中，新農合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險具有很強的相似性：兩個制度的保障對象都是非正規(guī)就業(yè)或無業(yè)的居民;籌資機制都是個人繳費、政府給以補貼;補償機制都是采用住院治療、特殊病種門診和普通門診統(tǒng)籌相結合的補償方式。由于保障對象、籌資機制和補償機制上的相似性，使得兩者的制度并軌較為容易，也易于參保群體的理解和接受。
醫(yī)療保險制度是為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫(yī)療保險基金的制度，是一種居民醫(yī)療保健事業(yè)的有效籌資機制。目前，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度采用的是個人與用人單位共同繳費的籌資方式，與新農合及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有著很大的區(qū)別，不適宜與兩位兩類合并。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險利于參保人員在更高層次上抵御疾病風險，也減輕了政府補貼的壓力。
目前，在完善基本醫(yī)療保險制度過程中，一些地方正在統(tǒng)籌城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與新型農村合作醫(yī)療，推進醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展應積極推進醫(yī)療保險并軌，加快整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的進程。
�。ǘ┙y(tǒng)一管理體制，提高管理績效。醫(yī)療保險管理體制不統(tǒng)一影響著醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展，因此，必須統(tǒng)籌謀劃，落實統(tǒng)一管理模式，及早統(tǒng)籌考慮管理機構的統(tǒng)一，并且對統(tǒng)一機構的職責做明確的規(guī)定。
從理論與實踐、歷史與現(xiàn)實、國內與國際的經驗等方面來看，基本醫(yī)療保險統(tǒng)一由人力資源社會保障部門管理順理成章，水道渠成：一是社會保險法已經明確規(guī)定國務院社會保險行政部門負責全國的社會保險管理工作;二是人力資源社會保障部門在十幾年的管理實踐中取得了卓然成效，他們完全有能力管理好基本醫(yī)療保險;三是人力資源社會保障部門的經辦機構在經辦管理的組織體系建設、信息化建設、專業(yè)能力建設等方面，已經有了良好的基礎，積累了一定的經驗，有能力做好經辦服務工作;四是由人社部門管理是保險型的制度模式決定的，保險型的制度要求管辦分離，如果由衛(wèi)生部門管理醫(yī)療保險等于管錢的人又花錢、出納兼會計，不符合權利義務相對應、管辦分離的保險型制度模式原則。
�。ㄈ┭a充醫(yī)療保險項目，完善大病醫(yī)療保險機制。在基本醫(yī)�；救采w的現(xiàn)狀下，解決“看病難，看病貴”的問題，防止社會成員因病致貧、因病返貧的問題主要落在了完善大病保險，解決花費社會成員收入較高的大病問題。
參考國際經驗，通過商業(yè)保險開展“大病醫(yī)療保險”是切實可行的，目前比較成熟的醫(yī)療保障制度都十分重視發(fā)揮商業(yè)醫(yī)保的作用。我國部分地區(qū)的實踐也證明了通過政府購買商業(yè)保險服務延伸基本醫(yī)保的積極作用。大病醫(yī)療保險是政府購買商業(yè)醫(yī)保服務，采取以保險合同形式讓商業(yè)保險企業(yè)承辦大病保險，承擔經營風險，自負盈虧。商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，一般免征營業(yè)稅，從而可達到政府、企業(yè)、參保人員“三贏”的目的。
（四）加大醫(yī)療衛(wèi)生體制改革力度，提高醫(yī)療機構的運行效率。不論通過何種方式，醫(yī)療保險基金最終都要支付給醫(yī)院，因此，說到底，醫(yī)療保險基金問題直接牽涉到醫(yī)療保障與醫(yī)療衛(wèi)生的關系問題。目前的“二元對立”或者“二元分割”的模式只能使問題日趨嚴重。不論具體的發(fā)展路徑如何，二元對立必須轉變?yōu)槎献鳌?/p>
政府必須加大醫(yī)療衛(wèi)生體制改革力度，特別要拓寬醫(yī)院資金補給渠道，要合理確定各級政府承擔財政補助的比例，推動醫(yī)療服務定價機制改革，重建成本核算制度，推行績效工資改革，保證補償基金充足，形成合理補償?shù)拈L效機制，提高醫(yī)療機構的運行效率，杜絕醫(yī)療機構因為經費不足而蠶食醫(yī)療保險金狀況。
�。ㄎ澹┽t(yī)療保險從預防做起，建立起預防―治療―健康促進的安全網。醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展離不開醫(yī)療資源的有效配置與使用，相比治療，對疾病，特別是慢性病的預防能夠很好地節(jié)約醫(yī)療資源，并且能夠更好地促使社會成員健康。
為了更加有效地利用醫(yī)療資源，必須改革醫(yī)療保險制度，形成預防為主的思路，政府投入應向公共衛(wèi)生服務均等化傾斜。公共衛(wèi)生服務體系包括疾病預防與控制、健康保護與促進，其功能可以高效率地使用醫(yī)療資源滿足社會成員的健康需求。因此，將醫(yī)藥衛(wèi)生體系與公共衛(wèi)生服務體系結合起來，同醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌使用，逐步建立起預防―治療―健康促進的安全網。
�。┏浞终J識商業(yè)保險的價值，推進基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險互補發(fā)展。要推進我國醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展，必須充分認識商業(yè)醫(yī)療保險是“用多層次保障體系應對多元利益需求”的戰(zhàn)略選擇;必須對基本醫(yī)保與商業(yè)醫(yī)保功能進行明確定位，將基本醫(yī)保保障水平與保障范圍限定在基本需求之內，商業(yè)醫(yī)療保險側重于不同人群、不同水平的保障需求，二者應搞好銜接;基本醫(yī)保的保障水平要達到一定的程度，過低難以催生更高層次的需求，過高會擠占商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展空間;商業(yè)醫(yī)療保險要在滿足基本醫(yī)保之外的需求上下功夫，主要對象是高收入階層;保障范圍是基本醫(yī)保不保的部分特別是重特大疾病，還包括基本醫(yī)療保險范圍之外的一部分病種、一部分藥物、自負費用和非醫(yī)保的醫(yī)療保健與長期照護服務等。
推進商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險互補發(fā)展，才能滿足不同群體的多元利益需求，才能推進醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展，才能真正發(fā)揮醫(yī)療保險作用，滿足不同群體的醫(yī)療需求，推進醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展。
