淺談實(shí)習(xí)生病歷書寫問(wèn)題及解決方案
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摘要實(shí)習(xí)生病歷書寫能力和質(zhì)量是反映臨床教學(xué)醫(yī)院水平的重要指標(biāo)，也是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的重要體現(xiàn)，還是醫(yī)療糾紛法律調(diào)解的重要依據(jù)。因此，在臨床教學(xué)中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生病歷書寫能力的培養(yǎng)。筆者通過(guò)對(duì)我院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生病歷書寫情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)生在病歷書寫中存在對(duì)其重要性認(rèn)識(shí)不足、訓(xùn)練不夠、態(tài)度不夠端正等問(wèn)題，并針對(duì)這些問(wèn)題提出相應(yīng)的解決方案，為實(shí)習(xí)生更好地掌握病歷書寫方法提供一定的指導(dǎo)作用。
論文關(guān)鍵詞：病歷書寫,實(shí)習(xí)生
1、實(shí)習(xí)醫(yī)生病歷書寫中存在的主要問(wèn)題
1.1 實(shí)習(xí)生常常因?yàn)樵儐?wèn)病史和查體不仔細(xì)，致使病歷不能客觀地反映患者病情；有時(shí)因?yàn)椴荒芎芎玫匕盐占膊√攸c(diǎn)而造成臨床癥狀、體征描述的不準(zhǔn)確；
1.2 在初學(xué)寫病歷時(shí)，由于病歷的內(nèi)容及項(xiàng)目多，不知什么需要寫，把握不住重點(diǎn)，而造成項(xiàng)目不全，致使病歷缺乏完整性；
1.3 病歷書寫不及時(shí)，入院記錄、首次病程記錄、主治醫(yī)師首次查房記錄、日常病程記錄、階段小結(jié)、手術(shù)記錄等不能按規(guī)定的時(shí)限完成；
1.4 主訴描述存在缺陷，例如以診斷術(shù)語(yǔ)代替病人主訴或主訴與現(xiàn)病史不符等現(xiàn)象，以及第一診斷要與主訴不相符合。
1.5 現(xiàn)病史書寫過(guò)于簡(jiǎn)單，缺乏系統(tǒng)性及邏輯性，沒有圍繞主訴寫深、寫透，使病案中很多陽(yáng)性癥狀或具有鑒別意義的陰性癥狀出現(xiàn)遺漏[2]；
1.6 診斷依據(jù)不足，鑒別診斷簡(jiǎn)單；
1.7 態(tài)度欠嚴(yán)謹(jǐn)。不少實(shí)習(xí)生認(rèn)為寫病歷無(wú)關(guān)緊要，有的漫不經(jīng)心，字跡潦草，錯(cuò)漏迭出，頻頻涂改；有的照抄電子模板病歷，缺乏實(shí)事求是的嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度。
2、解決方案
2.1 實(shí)習(xí)生在寫每一份病歷之前應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到病歷書寫的真實(shí)性、系統(tǒng)性和完整性。所謂真實(shí)性，就是要求病歷的記載必須反映真實(shí)的病情，病歷如果離開了真實(shí)性，即使寫得再好，也毫無(wú)價(jià)值；系統(tǒng)性指疾病的發(fā)生必然會(huì)引起機(jī)體一系列的改變，必然會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀、體征；病歷的完整性，體現(xiàn)在病歷項(xiàng)目的完整，以及各項(xiàng)資料的完整等方面。因此，在書寫病歷之前，采集詳細(xì)可靠的病史以及進(jìn)行系統(tǒng)準(zhǔn)確的體格檢查是基本前提，如果離開了這一前提，猶如寫文章離開了素材，病歷的質(zhì)量自然要大打折扣。
2.2 實(shí)習(xí)生必須按時(shí)按質(zhì)完成病歷的書寫，如住院病人的病歷資料書寫必須在入院后的24 h內(nèi)完成，首次病程記錄在8 h內(nèi)完成，主治醫(yī)生查房記錄在48 h內(nèi)完成，手術(shù)記錄在24 h內(nèi)完成，搶救記錄在6 h內(nèi)補(bǔ)記，出院記錄在24h內(nèi)完成等，日常病情記錄的次數(shù)也視病情的輕重不同而有不同的要求[3]。關(guān)于這一點(diǎn)，實(shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)該養(yǎng)成一個(gè)好的習(xí)慣，因?yàn)檫@本身是病歷書寫的基本要求，也是學(xué)習(xí)態(tài)度和工作責(zé)任心的體現(xiàn)。
2.3 主訴應(yīng)包含癥狀、時(shí)間、部位三要素，滿足三點(diǎn)要求：① 能導(dǎo)致第一診斷；② 完整而精煉，不超過(guò)20個(gè)字；③避免應(yīng)用診斷名稱。
2.4 實(shí)習(xí)生應(yīng)該明確現(xiàn)病史應(yīng)記錄的內(nèi)容�，F(xiàn)病史就是圍繞主訴詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展經(jīng)過(guò)和診治情況。簡(jiǎn)單的說(shuō)，現(xiàn)病史是對(duì)主訴的擴(kuò)展和補(bǔ)充，實(shí)習(xí)生主要從“誘因、起病方式、累及部位、病情演變過(guò)程和重要的陽(yáng)性、陰性癥狀”等五個(gè)方面去進(jìn)行現(xiàn)病史的書寫[4]。寫現(xiàn)病史時(shí)，最好按照時(shí)間順序來(lái)描述疾病發(fā)生、發(fā)展及診治經(jīng)過(guò)，這樣，先寫什么、后寫什么就很清楚了，而且寫出來(lái)的現(xiàn)病史顯得層次清楚。
2.5 病歷書寫時(shí)要充分體現(xiàn)鑒別診斷，只有合理的鑒別診斷，才能更好地支持所做出的初步診斷。鑒別診斷應(yīng)包括橫的鑒別和縱的鑒別[5]。橫的鑒別是指某疾病與某些與此疾病有相同臨床癥狀、體征或影像學(xué)表現(xiàn)的疾病之間進(jìn)行鑒別，鑒別時(shí)要明確回答能排除還是不能排除，若不能排除還需做何種檢查�？v的鑒別是指某疾病的分型、分期、分級(jí)及有無(wú)并發(fā)癥的鑒別。
2.6 實(shí)習(xí)生應(yīng)該深刻認(rèn)識(shí)到書寫病歷的價(jià)值及意義，努力做到文筆精練，術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，字跡整潔，簡(jiǎn)化字及外文縮寫一律按國(guó)家規(guī)定或世界慣例格式書寫。
3、病歷的臨床價(jià)值及意義
關(guān)于病歷的臨床價(jià)值及意義，相當(dāng)一部分實(shí)習(xí)生甚至是一些低年資的住院醫(yī)生并沒有真正認(rèn)識(shí)到，把寫病歷當(dāng)成是一種負(fù)擔(dān)，甚至產(chǎn)生厭煩情緒，這勢(shì)必影響病歷的質(zhì)量，因此，要想寫好病歷首先要了解病歷的臨床價(jià)值及意義。
病歷的臨床價(jià)值及意義可以從以下幾方面來(lái)描述：
3.1 對(duì)社會(huì)來(lái)講，病歷具有法律意義，具有很強(qiáng)的稽查憑證屬性，是發(fā)生醫(yī)療糾紛后在論定是非、判明責(zé)任，以及醫(yī)療技術(shù)鑒定或司法鑒定賴以立論的依據(jù)[6]。
3.2 對(duì)病人來(lái)說(shuō)，病歷是病人的健康檔案，一份完整的病歷可能記載了病人病情的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過(guò)程，這有利于對(duì)病人的病情觀察和治療的連續(xù)性。
3.3 對(duì)于實(shí)習(xí)生來(lái)說(shuō)，病歷書寫是提高醫(yī)學(xué)生業(yè)務(wù)素質(zhì)的重要途徑與平臺(tái),是展示工作能力和工作狀態(tài)的過(guò)程,只有在主觀上深刻領(lǐng)會(huì)病歷的重要作用和意義,把自己所寫的每一份病歷當(dāng)成一個(gè)作品來(lái)看待,才能激發(fā)實(shí)習(xí)同學(xué)主動(dòng)寫好病歷的興趣和熱情,才能使學(xué)習(xí)病歷書寫的效率達(dá)到最佳的狀態(tài),否則就會(huì)不知不覺地錯(cuò)過(guò)實(shí)習(xí)階段許多寶貴的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)[7]。
3.4 對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，病歷是醫(yī)院醫(yī)療信息管理水平和醫(yī)護(hù)質(zhì)量的客觀憑證，是衡量醫(yī)療水平的重要資料，擁有一大批高質(zhì)量病歷組成的病案庫(kù)和相應(yīng)的檢索系統(tǒng)是醫(yī)院的重要優(yōu)勢(shì)，也是醫(yī)院最寶貴的財(cái)富之一。病歷還是教學(xué)、科研必不可少的原始資料，對(duì)提高教學(xué)、科研水平有著重要的意義。
由此看來(lái)，病歷無(wú)論是對(duì)社會(huì)、對(duì)患者還是對(duì)醫(yī)生都有重要的意義和價(jià)值，因此，作為實(shí)習(xí)生，在實(shí)習(xí)的一開始就要下決心、花功夫，寫好病歷。
4、病歷質(zhì)量自查法
病歷書寫完成后，對(duì)于病歷的是否符合要求，實(shí)習(xí)生往往心中沒數(shù)，常常忐忑不安地等待著教員的評(píng)判，其實(shí)，一份病歷質(zhì)量的高低，實(shí)習(xí)生可以自己進(jìn)行初步判斷，其方法是重點(diǎn)檢查以下的內(nèi)容：
4.1 檢查病歷是否按規(guī)定格式要求進(jìn)行書寫，其項(xiàng)目是否齊全，特別注意是否遺忘大的項(xiàng)目；
4.2 檢查每一項(xiàng)目?jī)?nèi)的具體內(nèi)容是否充實(shí)。如現(xiàn)病史是否包括了要求書寫的內(nèi)容，胸廓、肺、心臟、腹部查體是否都有“視、觸、叩、聽”的內(nèi)容，等等；
4.3 檢查診斷依據(jù)是否充足。根據(jù)病歷中描寫的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，是否能夠?qū)е略\斷；
4.4 檢查鑒別診斷是否充分。鑒別診斷一定要合情合理、重點(diǎn)突出，要抓住相互鑒別疾病的癥狀、體征、相關(guān)檢驗(yàn)等之間的聯(lián)系與區(qū)別。
總之，寫好病歷是一名實(shí)習(xí)生乃至每一位醫(yī)生必須掌握的基本功，要想寫好病歷，并非一蹴而就的事，只有通過(guò)反復(fù)不斷的練習(xí)，不斷的總結(jié)才能逐步把病歷寫好。因此，實(shí)習(xí)生應(yīng)該下一番苦功，把病歷寫好。
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