淺談肌壁大部切除子宮重建術(shù)聯(lián)合曼月樂治療中、重度子宮腺肌病的療效
【摘要】 目的 觀察肌壁大部切除-子宮重建術(shù)（MURU）聯(lián)合曼月樂（MIR）治療中、重度子宮腺肌病（ADE）的療效。 方法 選擇2011年5月至2013年5月住院治療的有保留子宮意愿的中、重度ADE患者100例作為研究對象。根據(jù)超聲檢測的子宮肌壁厚度及腺肌瘤的最大直徑將患者分成兩組，中度組52例，重度組48例。兩組患者均給予MURU聯(lián)合MIR治療。對比觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量，痛經(jīng)評分及經(jīng)量評分，治療前后患者的血清糖類抗原125（CA125）。 結(jié)果 中度組患者手術(shù)時間顯著短于重度組（P<0.01），術(shù)中出血量顯著少于重度組（P<0.01）。治療后兩組痛經(jīng)評分均降為0分，兩組經(jīng)量評分均顯著降低（P<0.01），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后兩組CA125值均顯著下降（P<0.01）、子宮體積均顯著縮�。≒<0.01），治療后重度組患者的CA125值顯著高于中度組（P<0.01）。兩組子宮肌壁重量比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后及治療期間無并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 MURU聯(lián)合MIR治療中、重度ADE療效顯著，具有較好的安全性，值得推廣。 【關鍵詞】 肌壁大部切除；子宮重建術(shù)；曼月樂；子宮腺肌病 中圖分類號：R713.4 文獻標識碼：A 【Abstract】 Objective To study the efficacy of major uterine wall resection-reconstruction of the uterus （MURU） combined with mirena （MIR） in the treatment of moderate and severe adenomyosis（ADE）. Methods 100 cases of moderate and severe ADE―who admitted to our hospital from May，2011 to May，2013 and had the wish to keep their uterus―were selected as the study objects.They were divided into moderate group（52 cases） and severe group（48 cases） according to uterine muscle wall thickness and maximum diameter of ADE displayed by ultrasonography.Both groups were treated with MURU combined with MIR.Then，operation time，blood loss during operation，dysmenorrhea score，menstrual blood volume score，serum carbohydrate and serum carbohydrate antigen 125 （CA125） before and after treatment were observed and compared between groups. Results Operation time of the moderate group was significantly shorter than that of the severe group（P<001），and blood loss during operation was less than that of the severe group（P<0.01）.After treatment，dysmenorrhea scores of both groups reduced to 0，and menstrual blood volume scores all significantly decreased （P<0.01），no statistically significant difference was found in the comparison among groups（P>0.05）.After treatment，values of CA125 of both groups significantly decreased （P<0.01），volume of uterus of both groups shrinked （P<0.01），and value of CA125 of the severe group was significantly higher than that of the moderate group（P<0.01）.Difference of weights of uterine wall of both groups was not statistically significant（P>0.05）.No complications were found in both groups during and after operation. Conclusion MURU combined with MIR has obvious therapeutic effect in the treatment of moderate and severe ADE with relatively high security.Thus，it is worthy of application and popularization in clinic. 【Key words】 major uterine wall resection；uterine reconstruction；mirena；adenomyosis子宮腺肌病（Adenomyosis，ADE）是一種婦科多發(fā)病，以經(jīng)量多、經(jīng)期長及逐漸加劇的進行性痛經(jīng)為顯著癥狀，多認為子宮腺肌癥是基底層內(nèi)膜細胞增生、侵入到肌層間質(zhì)的結(jié)果，對其自身生殖健康及生活質(zhì)量均產(chǎn)生一定影響[1]。目前尚無根治本病的有效藥物，傳統(tǒng)的治療為子宮全切術(shù)。術(shù)后失去生育功能且對部分患者的生理和心理均有不同程度的影響。因此，對ADE患者進行及時、科學的治療顯得尤為必要。本研究旨在探討肌壁大部切除-子宮重建術(shù)（Major uterine wall resection and reconstruction of the uterus，MURU）聯(lián)合曼月樂（Mirena，MIR）治療中、重度ADE患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 選擇2011年5月至2013年5月在我院治療的中、重度ADE患者100例作為研究對象，年齡25至52 歲，平均（38.3±3.7）歲。根據(jù)超聲檢測的子宮肌壁厚度以及腺肌瘤的最大直徑將ADE患者分成中度組、重度組。中度組52例，患者肌壁厚度或腺肌瘤的最大直徑介于35～49 mm間；年齡25～50歲，平均（37.9±2.9）歲。重度組48例，患者肌壁厚度或腺肌瘤的最大直徑≥50 mm；年齡28～52歲，平均（39.2±1.4）歲。兩組患者的年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。 1.2 病例入選和排除標準 入選標準[2]：所有患者均有痛經(jīng)病史，經(jīng)過婦科檢查或陰道彩超、血清糖類抗原125（CA125）水平檢測確診為ADE，且有保留子宮意愿的患者。排除標準[3]：輕度ADE患者，有惡性腫瘤及無法獲得隨訪者，有子宮切除意愿者。 1.3 手術(shù)及治療方法 對兩組患者進行MURU手術(shù)，主要過程為：麻醉后進行常規(guī)開腹，以布巾鉗夾住宮體肌壁，提至腹壁外，將止血帶在子宮峽部偏下環(huán)扎，順子宮中線抑或是旁開中線行縱向切開，直達宮腔底部，在漿肌層下大約0.5 cm處朝兩側(cè)和宮頸方向?qū){肌層和肌壁分離到子宮峽部處。內(nèi)膜外大約0.5 cm位置切開肌壁，往下逐漸切開直達峽部和外切口交匯，將肌壁切除。而后修剪患者多余的漿肌層和黏膜層，剪去MIR多余尾絲，存留4 cm，在末端打結(jié)，將其置入宮腔中，以2/0可吸收線行褥式內(nèi)翻縫合并關閉黏膜層重建宮腔，再以2/0線使兩側(cè)被修剪的漿肌層朝中線靠攏，行間斷縫合后關閉無效腔，剩余漿肌層及黏膜層使其重新構(gòu)成新子宮壁。在皮膚上用3/0可吸收線行連續(xù)性褥式外翻縫合，用縮宮素或前列腺素進行止血。統(tǒng)計并記錄患者的手術(shù)時間和出血量，對切除的全部子宮肌壁組織進行稱重，并測量體積。 1.4 觀察指標的檢測及方法 根據(jù)公式V=π/6abc計算子宮體積（V是體積，a、b、c分別是超聲測得的子宮長徑、橫徑及厚度）。體積測量步驟為將切除的肌壁組織放在天平上進行稱重后另放進盛滿水的有關容器內(nèi)，將溢出的水體積測量后記為切除的肌壁組織體積。痛經(jīng)評分依照視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）評分標準，經(jīng)量評分根據(jù)患者手術(shù)前后的經(jīng)量進行評估，分別為5分至0分，分值越高，則經(jīng)量越多。采用放射免疫分析法檢測治療前后患者的CA125。 1.5 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。 2 結(jié) 果 2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較 中度組患者手術(shù)時間顯著短于重度組（P<0.01），術(shù)中出血量顯著少于重度組（P<0.01）。見表1。 2.2 兩組痛經(jīng)評分及經(jīng)量評分對比 治療后兩組痛經(jīng)評分均為0，經(jīng)量評分均顯著降低（P<001），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。 2.3 兩組CA125、子宮體積及子宮肌壁重量比較 治療后兩組CA125值均顯著下降（P<0.01），子宮體積均顯著縮�。≒<0.01），治療后重度組患者的CA125值顯著高于中度組（P<0.01）。兩組子宮肌壁重量比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。 2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組在接受手術(shù)后，均無明顯并發(fā)癥發(fā)生，臨床癥狀的恢復情況均較好。 3 討 論 ADE屬于婦科常見病，其發(fā)病率約占女性人群的10%，近年來其發(fā)病率有上升趨勢，此病患者的痛經(jīng)及月經(jīng)異常等癥狀較為劇烈，對患者生殖健康及日常生活質(zhì)量造成較大影響[4]。對于ADE的治療，臨床有各類保守療法，然而大都存在諸如治療不徹底及容易復發(fā)的問題，針對病變嚴重者，是首選手術(shù)方案。近年來，國外有報道稱[5]，MURU聯(lián)合MIR對ADE有較好的治療效果，國內(nèi)則鮮有報道，為進一步證實此治療方案的臨床療效。筆者對我院中、重度ADE患者實施MURU聯(lián)合MIR治療，以期為探索更好的臨床方案貢獻一定的理論支持。 本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組痛經(jīng)評分均降為0分，經(jīng)量評分均顯著降低（P<0.01），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后兩組CA125值均顯著下降（P<0.01）、子宮體積均顯著縮小（P<001），治療后重度組患者的CA125值顯著高于中度組（P<001）。兩組子宮肌壁重量比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。提示MURU聯(lián)合MIR治療中度、重度ADE患者均有較好的療效，與文獻[5]報道相符。ADE常伴有明顯的痛經(jīng)及經(jīng)量增多，而痛經(jīng)原因往往是患者異位病灶中發(fā)生的反復出血及纖維化[6]。經(jīng)量增多則主要是內(nèi)膜面積變大，肌壁對于血管產(chǎn)生的鉗閉作用變?nèi)趸蛘呦е耓7]。經(jīng)過MURU聯(lián)合MIR治療后，MURU最大限度對患者子宮病灶進行了切除，同時縮小了宮腔，有利于癥狀的恢復；MIR亦具有減少患者經(jīng)量及在一定程度上治療ADE的療效，其機制可能是MIR中含有的左炔諾酮可在患者子宮內(nèi)膜中保持較高的濃度，且為持續(xù)性作用，從根本上緩解了子宮內(nèi)膜的有關病理狀態(tài)[8～9]。同時，MIR與異位病灶處于孕激素的作用之下發(fā)生了一系列的生化反應更有利于癥狀緩解[10]。MURU聯(lián)合MIR可發(fā)揮協(xié)同增效作用，促使患者痛經(jīng)及經(jīng)量過多的癥狀得到顯著改善[11]。兩組在接受手術(shù)后，均無明顯并發(fā)癥產(chǎn)生，臨床癥狀的恢復情況均較好。這表明MURU聯(lián)合MIR的安全性較高，對患者身體健康無不良影響。本研究還發(fā)現(xiàn)，中度組患者手術(shù)時間顯著短于重度組（P<0.01），術(shù)中出血量顯著少于重度組（P<0.01），治療后重度組患者的CA125值顯著高于中度組（P<0.01）。手術(shù)時間、術(shù)中出血量的差異可能與重度患者肌壁厚度或腺肌瘤的直徑更大，手術(shù)操作相對復雜有關，CA125值更高，考慮與疾病嚴重程度有關。通過本研究及結(jié)合多年臨床治療經(jīng)驗，我們認為以下幾點需要注意[12]：①手術(shù)中漿肌層及黏膜層所留取的組織厚度應≤1.0 cm。②宮腔縮小到剛能置入1枚MIR為宜。③中線縫合患者漿肌層及黏膜下層應盡量修剪多余組織，從而更好地縮小重建之后的子宮體積[13]�？p合過程則需注意鉤底，完全關閉層間無效腔，避免出血。④手術(shù)中利用電刀不僅能夠節(jié)省體力，還可一定程度地破壞殘留病灶組織，術(shù)畢縫合時需注意對稱性，盡量使重建子宮的外形與正常子宮形態(tài)趨于一致。 綜上所述，MURU聯(lián)合MIR治療中、重度ADE療效顯著，安全性較高，術(shù)后無明顯并發(fā)癥，值得在臨床上推廣。 參 考 文 獻 [1] Zhang Y，Zhou L，Li TC，et al. Ultrastructural features of endometrial-myometrial interface and its alteration in adenomyosis[J].Int J Clin Exp Pathol，2014，7（4）：1469-1477. [2] Nishioka K，Tanaka R，Tsutsumi S，et al.Cerebral dural sinus thrombosis associated with adenomyosis： a case report[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2014，23（7）：1985-1987. [3] 李 雁，張紹芬，許琳娜，等.子宮腺肌病病灶神經(jīng)生長因子蛋白表達變化與神經(jīng)植入及盆腔疼痛的關系[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（2）：120-124. [4] Wang Y，Jiang X，Wang S.The influence of mifepristone to caspase 3 expression in adenomyosis[J].Clin Exp Obstet Gynecol，2014，41（2）：154-157. [5] 陳 燕，周洪貴.子宮腺肌病的非手術(shù)治療研究進展[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（23）：10912-10914. [6] 汪 沙，段 華，張 穎，等.RhoA及Rho激酶在子宮腺肌病患者子宮內(nèi)膜-肌層交界區(qū)平滑肌細胞中的表達及其與痛經(jīng)的關系[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2013，48（12）：911-915. [7] 李 攀，顧振鵬，劉順振，等.CYP19，COMT等位基因突變與子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病的相關性研究[J].中華婦幼臨床醫(yī)學雜志（電子版），2013，9（1）：60-64. [8] Sasa H，Imai K，Suzuki A，et al.Comparison of low-dose dienogest with low-dose danazol for long-term treatment of adenomyosis[J].Obstet Gynecol，2014，123 Suppl 1：97S-98S. [9] Saremi A，Bahrami H，Salehian P，et al.Treatment of adenomyomectomy in women with severe uterine adenomyosis using a novel technique[J].Reprod Biomed Online，2014，28（6）：753-760. [10] 孫 莉，尹鈺榮.子宮腺肌病與子宮肌瘤臨床及超聲特征比較[J].中華全科醫(yī)學，2013，11（2）：263，303. [11] Vercellini P，Consonni D，Barbara G，et al.Adenomyosis and reproductive performance after surgery for rectovaginal and colorectal endometriosis：a systematic review and meta-analysis[J].Reprod Biomed Online，2014，28（6）：704-713. [12] Korzekwa A，Lupicka M，Socha B，et al. Is adenomyosis a problem in reproduction and fertility？ [J].Pol J Vet Sci，2014，17（1）：187-194. [13] 豐有吉，沈 鏗.婦產(chǎn)科學[M].2版.2011：368-378.
