關(guān)于分析早期瘢痕妊娠子宮動(dòng)脈栓塞15例臨床治療
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瘢痕妊娠是指孕囊、絨毛或胚胎著床于原剖宮產(chǎn)瘢痕處，是一種罕見而危險(xiǎn)的異位妊娠，相對于正常妊娠瘢痕妊娠所占的比例1：1 800～1：2216。一旦發(fā)生瘢痕妊娠易并發(fā)子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。2011年1月-2013年12月收治剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者15例，回顧分析其診治過程。
資料與方法
2011年1月-2013年12月收治剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者15例，年齡21—36歲，5例有2次剖宮產(chǎn)史，其余10例為1次剖宮產(chǎn)史，距離最近1次剖宮產(chǎn)術(shù)的時(shí)間跨度7個(gè)月～5年。均有停經(jīng)史，本次妊娠時(shí)間38～70 d，其中急診3例為人流術(shù)中陰道大出血，另5例為停經(jīng)后少許陰道流血。除急診3例，余患者均行經(jīng)陰道子宮附件彩超及血HCG檢查。15例術(shù)后均將組織送病理檢查。
診斷：依據(jù)患者停經(jīng)史、血HCG及經(jīng)陰道B超做出診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔內(nèi)無妊娠囊；②宮頸管內(nèi)無妊娠囊；③妊娠囊位于子宮峽部前壁，超聲下可見原始心管搏動(dòng)或僅見混合性回聲包裹；④膀胱壁和妊娠囊之間缺少正常肌層。12例患者經(jīng)陰道B超符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中5例可見心管搏動(dòng)。
方法：15例患者均在導(dǎo)管室完成子宮動(dòng)脈栓塞，由放射科固定1位醫(yī)生完成，術(shù)中用自制明膠海綿顆粒栓塞，術(shù)后穿刺點(diǎn)加壓包扎12 h，絕對臥床24 h，術(shù)后有無發(fā)熱、腹痛，陰道流血情況及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。術(shù)后48～72 h輸液、備血，在B超引導(dǎo)下吸宮，術(shù)后將組織送病理檢查，術(shù)后觀察24～48 h予辦理出院。
結(jié)果
子宮動(dòng)脈術(shù)后24h內(nèi)6例患者訴下腹疼痛，其中2例使用了解痙藥；15例均出現(xiàn)低熱，體溫最高達(dá)37.8℃，未特殊處理。B超引導(dǎo)下將負(fù)壓管正對瘢痕處妊娠囊，吸宮術(shù)時(shí)間約10-20 min，術(shù)中出血約5～30 mL，術(shù)后24 h內(nèi)無活動(dòng)性出血，術(shù)后第2天予辦理出院，術(shù)后組織送病理檢查均見退變壞死絨毛，術(shù)后隨訪1個(gè)月，陰道流血約3～7 d，其中6例術(shù)后35 d左右恢復(fù)月經(jīng)，9例40d左右恢復(fù)。
討論
剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是近年被認(rèn)識(shí)的一種特殊部位異位妊娠，可引起子宮出血、子宮破裂，甚至危及生命，如果能早期得到診斷，子宮破裂及陰道大出血是可以避免的，并能保留生育能力。目前剖宮產(chǎn)發(fā)病機(jī)制仍不十分明確，結(jié)合我院15例瘢痕妊娠患者行剖宮產(chǎn)術(shù)醫(yī)院不同，但均采用了單層肌肉縫合法，是否該縫合方式不利于子宮瘢痕愈合，尚有待進(jìn)一步采集相關(guān)數(shù)據(jù)。
剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的早期診斷一般依靠B超，尤其經(jīng)陰道彩超更有助早期發(fā)現(xiàn)瘢痕妊娠，必要時(shí)可采用核磁共振。本文除急診3例，其余12例均通過經(jīng)陰道B超檢查明確診斷。
目前，瘢痕妊娠治療方式的選擇依靠患者的臨床表現(xiàn)、血HCG和醫(yī)生的選擇。治療原則主要是殺死胚胎、清除病灶、控制出血、盡量保留患者生育能力。目前有保守治療、手術(shù)治療及介入治療。保守治療可選用MTX及米非司酮等，但藥物治療只適用于：孕周<7周、血B-HCG<5 000 mIU/mL、孕囊<25mm、無心管搏動(dòng)、瘢痕處孕囊和膀胱之間存在子宮肌層，且住院時(shí)間長。鑒于藥物保守的局限性，我院15例均采用了子宮動(dòng)脈栓塞后B超引導(dǎo)下吸宮，通過臨床觀察介入栓塞后手術(shù)時(shí)間短、出血少、住院時(shí)間短，且均保留了患者的生育能力，術(shù)后月經(jīng)均能恢復(fù)。尤其是3例外院行人工流產(chǎn)術(shù)中大出血經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞后出血即止，均能顯現(xiàn)子宮動(dòng)脈栓塞的優(yōu)越性。
隨著我國剖宮產(chǎn)率持續(xù)上升，目前瘢痕妊娠發(fā)病率也呈上升趨勢。控制剖宮產(chǎn)率、提高剖宮產(chǎn)技術(shù)（子宮肌層可采用雙層縫合）可減少剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生。對于既往有剖宮產(chǎn)史的患者行早期妊娠終止前常規(guī)行經(jīng)陰道B超可以早期發(fā)現(xiàn)瘢痕妊娠，早期治療，采用子宮動(dòng)脈栓塞后B超引導(dǎo)吸宮能減少大出血、子宮切除等風(fēng)險(xiǎn)，能最大程度保留患者的生育能力。
